糖尿病已成為嚴(yán)重威脅國(guó)人最重要的慢性非傳染性疾病之一，但糖尿病控制狀況在我國(guó)不容樂(lè)觀，甚至與縱向比較血糖控制情況無(wú)顯著改善。2011年公布現(xiàn)狀調(diào)查顯示口服藥聯(lián)合胰島素治療的患者85％HbAlc控制未達(dá)標(biāo)(≥7.0％)，糖尿病相關(guān)治療費(fèi)用中約80％用于糖尿病并發(fā)癥的治療。

　　眾所周知，2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能隨病程進(jìn)展逐漸惡化。因而理論上，隨病程進(jìn)展，為取得血糖良好控制，大部分2型糖尿病患者最終需胰島素治療。然而，由于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和心理因素，胰島素使用不足和使用過(guò)度的情況在我國(guó)同時(shí)并存。因此，規(guī)范胰島素治療對(duì)于改善糖尿病管理、提高廣大醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)踐水平具有重要意義。

　　目前臨床應(yīng)用的胰島素包括動(dòng)物胰島素、人胰島素及胰島素類似物。其中，人胰島素具有免疫原性低、長(zhǎng)期使用安全可靠、效價(jià)比高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用最為廣泛，在2型糖尿病血糖管理中作用突出。胰島素類似物通過(guò)改變?nèi)艘葝u素結(jié)構(gòu)從而改變其藥代動(dòng)力學(xué)特性，可分為超短效胰島素類似物和長(zhǎng)效胰島素類似物，因作用時(shí)間不同，胰島素類似物有其各自的特點(diǎn)，但其使用和劑量調(diào)整原則與人胰島素基本相同。

　　一、合理選擇胰島素治療時(shí)機(jī)

　　對(duì)于2型糖尿病患者而言，盡早啟動(dòng)胰島素治療能減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)荷，盡快糾正高血糖狀態(tài)，迅速解除高糖毒性，改善胰島素抵抗，保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)殘存β細(xì)胞功能。對(duì)于胰島素起始治療的時(shí)機(jī)，不同學(xué)術(shù)組織的推薦有所不同。、

　　多項(xiàng)研究表明，亞裔人不僅胰島β細(xì)胞胰島素分泌儲(chǔ)備能力較西方白種人低，糖脂毒性及氧化應(yīng)激等對(duì)β細(xì)胞毒害作用亦更顯著。因此，中國(guó)2型糖尿病患者更需適時(shí)啟動(dòng)胰島素治療。

　　本共識(shí)建議：對(duì)于2型糖尿病患者，以下情況應(yīng)給予胰島素治療：①急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；②應(yīng)激情況(感染、外傷、手術(shù)等）；③嚴(yán)重合并癥，肝功能不全；④妊娠期間

　　以下情況可給予胰島素治療，亦可給予口服藥和胰島素聯(lián)合應(yīng)用：①新診斷2型糖尿病患者，HbAlc≥9.0%且糖尿病癥狀明顯；②在采用有效的生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥物次大劑量治療3個(gè)月后血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbAlc≥7.0％）的患者③病程中出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降。

　　二、初始胰島素治療方案的制定

　　臨床醫(yī)生在制定胰島素方案、劑量調(diào)整和設(shè)定糖尿病血糖控制目標(biāo)時(shí)，除考慮病理生理因素外，還必須考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，并統(tǒng)籌考慮安全性、可行性和科學(xué)性，制足個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)和起始治療方案。同時(shí)，在治療過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，調(diào)整治療方案。

　　1、制定個(gè)體化的治療目標(biāo)

　　長(zhǎng)期血糖控制目標(biāo)：一般而言，以反映最近2-3月血糖控制情況的HbAlc為主要目標(biāo)，兼顧空腹和餐后血糖達(dá)標(biāo)。(具體可參照《中國(guó)成人2型糖尿病HbAlc控制目標(biāo)的專家共識(shí)》)。

　　短期血糖控制目標(biāo)：一般住院患者，降糖治療以即時(shí)血糖達(dá)標(biāo)為主要目標(biāo)。一般推薦7.8-10mmol／L(140-180mq／dIL)為宜。

　　2、各種治療方案的特點(diǎn)

　　目前臨床中常見(jiàn)的胰島素治療方案有一天一次或兩次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥、一天兩次預(yù)混胰島素方案、基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案。各種方案適用于不同的臨床情況(根據(jù)患者的治療意愿、能力、生活方式和血糖狀況做出選擇)。

　　3、不同治療方案的選擇

　　目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)何種胰島素起始治療方案更優(yōu)，各權(quán)威學(xué)術(shù)組織推薦的胰馬素啟動(dòng)治療方案不盡相同。多數(shù)國(guó)家和地區(qū)(ADA／EASD聯(lián)合共識(shí)、臺(tái)灣糖尿病臨床照護(hù)指引、NICE臨床指南、IDF歐洲指南)推薦起始使用基礎(chǔ)胰島素。若血糖控制不達(dá)標(biāo)，可加用餐時(shí)胰島素。AACE臉CE專家其識(shí)推薦基礎(chǔ)胰島素、預(yù)混胰島素、基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素或餐時(shí)胰島素一日多次注射、餐時(shí)胰島素加二甲雙胍這四種胰島素方案中任一種均可作為起始治療。

　　總體而言，預(yù)混胰島素治療達(dá)標(biāo)率更高，基礎(chǔ)胰島素治療低血糖發(fā)生率相對(duì)較低。亞裔糖尿病患者中以餐后血糖增高更常見(jiàn)，餐后血糖在血糖控制中的作用尤為重要。中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)指出，每日一次基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案，如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥物聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療(基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素)。

　　三、不同類別胰島素的選擇

　　目前用于臨床的胰島素包括動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。由于潛在免疫原性等問(wèn)題，動(dòng)物胰島素在大多數(shù)地區(qū)使用逐漸減少，人胰島素和胰島素類似物使用逐漸增多。人胰島素與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，胰島素類似物通過(guò)改變胰島素結(jié)構(gòu)而改變胰島素藥代動(dòng)力學(xué)特性。短期研究表明，胰島素類似物與人月夷島素相比，控制HbAlc的能力相似，但使用更方便，在減少低血糖發(fā)生的潛在危險(xiǎn)方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素，這一優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在1型糖尿病患者。目前尚缺乏胰島素類似物對(duì)患者長(zhǎng)期終點(diǎn)事件，如死亡率、糖尿病相關(guān)微血管和大血管并發(fā)癥等方面的證據(jù)。多項(xiàng)薈萃分析及臨床研究顯示，在2型糖尿病患者中，胰島素類似物在HbAlc達(dá)標(biāo)率、胰島素劑量、體重、日間低血糖、嚴(yán)重低血糖和副作用方面與人胰島素相當(dāng)，長(zhǎng)效胰島素類似物對(duì)夜間低血糖的改善優(yōu)于NPH。

　　藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)已經(jīng)成為評(píng)價(jià)臨床治療方案的重要手段之一。在選擇2型糖尿病治療方案時(shí)，應(yīng)綜合考慮控制醫(yī)療費(fèi)用、患者病情及其支付能力等多方面因素。作為發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)醫(yī)療資源仍相對(duì)匱乏，且糖尿病患者人數(shù)眾多且增長(zhǎng)迅猛，在為2型糖尿病指定胰島素治療方案是更應(yīng)考慮以上諸多因素。人胰島素經(jīng)濟(jì)、安全、有效，在2型糖尿病治療中發(fā)揮重要的作用。正是基于成本和效益比基礎(chǔ)上，《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2009年版）》亦對(duì)胰島素的選擇做出規(guī)定。

　　四、胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題

　　1、在積極使用胰島素的同時(shí)，應(yīng)合理使用胰島素，避免過(guò)度應(yīng)用。對(duì)于肥胖(BMI>28kg／㎡。)的患者，應(yīng)在口服藥充分治療的基礎(chǔ)上起始胰島素治療。

　　2、合理的聯(lián)合用藥，避免藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生和疊加

　　單獨(dú)使用胰島素的主要不良反應(yīng)是低血糖和體重增加。推薦采用胰島素／[服藥聯(lián)合方案，以增加降糖療效，同時(shí)減少低血糖和體重增加的不良反應(yīng)。

　　二甲雙胍與胰島素聯(lián)用可減少體重增加，減少外源性胰島素用量。α-葡萄糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用在有效改善血糖的同時(shí)，減少胰島素使用劑量，減少體重增加的幅度和趨勢(shì)。。因此，在無(wú)禁忌癥的2型糖尿病患者中均可采用二甲雙胍或α糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用。

　　促泌劑可發(fā)生低血糖和體重增加的不良反應(yīng)，因此，除基礎(chǔ)胰島素外，不建議臏島素和促泌劑聯(lián)合使用。

　　3、對(duì)已合并心腦血管疾病或危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者，或老年糖尿病患者，過(guò)于激進(jìn)的降糖治療策略可能產(chǎn)生潛在的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而抵消或掩蓋其潛在的心血管獲益。由于腦組織代謝的特殊性，卒中患者對(duì)低血糖的耐受性更低，在使用胰島素時(shí)，應(yīng)采取相對(duì)寬松的降糖治療策略與目標(biāo)值，避免低血糖的發(fā)生。

　　4、腎功能不全時(shí)腎臟對(duì)胰島素的降解明顯減少，同時(shí)胰島素排出速率下降，胰島素可能在體內(nèi)蓄積，患者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥即血液中的尿素氮達(dá)9mmol／L(25mg/dL)以上、肌酐達(dá)178umol／L以上時(shí)，應(yīng)根據(jù)血糖的監(jiān)測(cè)及時(shí)減少和調(diào)整胰島素的用量，使血糖維持在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。胰島素應(yīng)優(yōu)先選擇短效、速效劑型。

　　5、在治療過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)患者教育，通過(guò)多學(xué)科的專業(yè)合作，提升患者的自我管理能力。

　　6、對(duì)于注射胰島素的患者，必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。(具體可參考：中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(20111年版))

　　基于以上，成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家其識(shí)推薦如下：

　　1．合理把握胰島素啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)。新診斷2型糖尿病患者HbAlc≥9.0％同時(shí)合并明顯臨床癥狀，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥，或兩種或兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個(gè)月后仍不達(dá)標(biāo)者(HbAlc≥7.0％)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療。

　　2?；A(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案。

　　3．應(yīng)綜合考慮患者病情、經(jīng)濟(jì)能力等各方面的因素，選擇對(duì)血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)與益處、成本與效益以及可行性進(jìn)行科學(xué)評(píng)估選擇合理的胰島素。