中國新診斷的2型糖尿病（T2DM）患者以餐后血糖升高為主，這可能與中國患者胰島β細(xì)胞功能的衰退更顯著、飲食結(jié)構(gòu)多以碳水化合物為主有關(guān)。預(yù)混胰島素能同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，控制餐后血糖同時兼顧整體血糖。因此，目前多數(shù)中國T2DM患者選擇預(yù)混胰島素為胰島素起始治療方案。

　　為了更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理規(guī)范使用預(yù)混胰島素，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會于2013年發(fā)表了《預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用共識》，考慮到三年來有一些臨床研究證據(jù)的更新，故基于原共識進(jìn)行重新修訂，形成預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識（2016年版）。以下是主要內(nèi)容：

　　預(yù)混胰島素分類

　　預(yù)混胰島素主要包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物（見表1）。

　　預(yù)混人胰島素：預(yù)混人胰島素是指將重組人胰島素（短效）與精蛋白鋅重組人胰島素（中效）按一定比例混合而成的胰島素制劑，包括低預(yù)混人胰島素和中預(yù)混人胰島素。

　　預(yù)混胰島素類似物：預(yù)混胰島素類似物是指將速效胰島素類似物（賴脯胰島素或門冬胰島素）與精蛋白鋅速效胰島素類似物按一定比例混合而成的胰島素制劑，包括低預(yù)混胰島素類似物和中預(yù)混胰島素類似物。

　　預(yù)混胰島素治療方案

　　2.1每日1次方案

　　（1）適用人群：生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的患者。

　　（2）預(yù)混胰島素選擇：低預(yù)混人胰島素、低預(yù)混胰島素類似物、中預(yù)混人胰島素、中預(yù)混胰島素類似物。

　?。?）起始劑量：每日1次起始劑量一般為0.2IU/（kg?d），晚餐前注射，根據(jù)患者情況作適當(dāng)調(diào)整。

　　（4）注意事項：

　?、偃绻鸋bA1c或空腹血糖仍不達(dá)標(biāo)，則可改為每日2次治療方案，可參考1-2-3次方案；

　　②預(yù)混人胰島素應(yīng)在餐前30min皮下注射，預(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后即注射；

　　③在預(yù)混胰島素選擇方面，臨床醫(yī)生應(yīng)注意根據(jù)患者具體情況決定，中預(yù)混胰島素主要針對餐后血糖升高明顯的患者；

　?、芸筛鶕?jù)患者具體情況調(diào)整口服降糖藥。

　　2.2每日2次方案

　?。?）適用人群：

　?、傩略\斷T2DM患者，HbA1c≥9.0%同時合并明顯臨床癥狀；

　?、谏罘绞礁深A(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥9.0%的患者；

　?、劭诜堤?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/yyzd/' target='_blank'>藥物聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療以后，HbA1c≥7%，而空腹血糖已達(dá)標(biāo)的患者。

　?。?）預(yù)混胰島素選擇：低預(yù)混人胰島素、低預(yù)混胰島素類似物、中預(yù)混人胰島素、中預(yù)混胰島素類似物。

　?。?）起始劑量：對于①、②患者的情況，一般為0.2～0.4IU/（kg?d）或10～12IU/d，按1:1分配到早餐前和晚餐前；對于③患者的情況，一般以基礎(chǔ)胰島素與預(yù)混胰島素以1:1.3的比例進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換，按1:1分配到早餐前和晚餐前。臨床醫(yī)生一定要根據(jù)患者具體情況決定預(yù)混胰島素類別、日總劑量和早晚餐前劑量的分配。

　　（4）注意事項：

　?、俨捎妙A(yù)混胰島素每日2次治療方案時，不建議同時使用胰島素促泌劑（主要不良反應(yīng)與胰島素一致，為低血糖和體重增加）；

　?、诳衫^續(xù)使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑，視患者個體情況決定是否停用TZD類藥物；

　　③按時、定量進(jìn)餐及規(guī)律運動，預(yù)混人胰島素應(yīng)在早、晚餐前30min皮下注射，預(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射；

　　④中預(yù)混胰島素主要針對餐后血糖升高明顯或者血糖波動較大的患者（如口服降糖藥失效后，早餐后血糖≥13.5mmol/L或早餐前后血糖波動≥4.4mmol/L），以及飲食中碳水化合物比例較高的患者；

　?、萑舻皖A(yù)混人胰島素每日2次治療的患者餐后血糖≥11.1mmol/L，臨床醫(yī)生可依據(jù)具體情況考慮等劑量改為低預(yù)混胰島素類似物或中預(yù)混胰島素類似物。

　　2.3每日3次方案

　?。?）適用人群：

　?、兕A(yù)混胰島素每日2次治療后HbA1c≥7.0%的患者。

　?、谘强刂撇贿_(dá)標(biāo)，需要基礎(chǔ)+餐時胰島素強化治療，但不愿意接受該治療方案的患者。

　?。?）預(yù)混胰島素選擇：低預(yù)混胰島素類似物、中預(yù)混胰島素類似物。

　　（3）起始劑量：對于①患者的情況，早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，午餐前加2～4IU或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2～4IU；對于②患者的情況，臨床醫(yī)生根據(jù)具體情況決定。

　?。?）注意事項：

　?、偃绻A(yù)混胰島素從每日2次增加至每日3次時，建議將預(yù)混人胰島素改為預(yù)混胰島素類似物；

　?、谌舻皖A(yù)混胰島素每日2次治療，HbA1c≥7.0%，早餐后血糖<10.0mmol/L，可考慮調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物每日3次；若早餐后血糖≥10.0mmol/L的患者，則可考慮調(diào)整為中預(yù)混胰島素類似物每日3次治療；

　?、垲A(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射；

　?、軐τ谥蓄A(yù)混胰島素類似物每日3次治療患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖>6mmol/L時，可考慮將晚餐前調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物。

　　2.41-2-3次方案

　　1-2-3次方案是指，對于采用生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%）的患者，起始每日1次預(yù)混胰島素類似物注射，血糖控制仍不達(dá)標(biāo)時，可逐漸增加到每日2次、每日3次的方案。

　?。?）適用人群：生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的患者。

　?。?）預(yù)混胰島素選擇：低預(yù)混胰島素類似物、中預(yù)混胰島素類似物。

　?。?）起始劑量：預(yù)混胰島素類似物每日1次起始劑量一般為10～12IU，晚餐前注射，根據(jù)早餐前血糖調(diào)整劑量；如果治療后HbA1c或餐前血糖不達(dá)標(biāo)，則早餐前加用預(yù)混胰島素類似物3～6IU，根據(jù)晚餐前和空腹血糖調(diào)整早餐前和晚餐前劑量；如果治療后HbA1c或午餐后血糖不達(dá)標(biāo)，則午餐前加用預(yù)混胰島素類似物3IU或?qū)⒃绮颓皠┝堪?:1分配到早、午餐前，根據(jù)午餐后或晚餐前血糖調(diào)整午餐前劑量。

　?。?）注意事項：

　　①一般在口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上加用預(yù)混胰島素類似物每日1次治療，臨床醫(yī)生也可根據(jù)患者具體情況調(diào)整口服降糖藥；

　?、诋?dāng)調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物每日2次或每日3次治療時，不建議同時使用胰島素促泌劑（主要不良反應(yīng)與胰島素一致，為低血糖和體重增加）；

　?、劭衫^續(xù)使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑，視患者個體情況決定是否停用TZD類藥物；

　?、苤蓄A(yù)混胰島素類似物主要針對餐后血糖升高明顯的患者；

　?、蓊A(yù)混胰島素類似物應(yīng)在餐前即刻注射或餐后立即注射。

　　自我血糖監(jiān)測

　　自我血糖監(jiān)測（self-monitoringofbloodglucose，SMBG）是糖尿病管理中的重要組成部分，其結(jié)果有助于評估降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。可根據(jù)不同的胰島素治療方案制定個體化的SMBG方案。

　　3.1每日1次預(yù)混胰島素類似物治療的SMBG方案

　　每日1次預(yù)混胰島素類似物治療的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測3天空腹、晚餐后和睡前血糖，每2周復(fù)診1次，復(fù)診前1天加測3個時間點血糖；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測3次血糖，即空腹、晚餐后和睡前血糖，每月復(fù)診1次，復(fù)診前1天加測3個時間點血糖（見表2）。

　　3.2每日2次預(yù)混胰島素（包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物）治療的SMBG方案

　　每日2次預(yù)混胰島素治療的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測3天空腹和晚餐前血糖，每2周復(fù)診1次，復(fù)診前1天加測5個時間點血糖；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測3次血糖，即空腹、晚餐前和晚餐后血糖，每月復(fù)診1次，復(fù)診前1天加測5個時間點血糖（見表3）。

　　3.3每日3次預(yù)混胰島素類似物治療的SMBG方案

　　每日3次預(yù)混胰島素類似物治療的開始階段應(yīng)每天監(jiān)測5～7個時間點血糖，包括空腹、三餐前后、睡前，血糖達(dá)標(biāo)后每日監(jiān)測2～4個時間點血糖（見表4）。

　　3.4注意事項

　　在胰島素治療期間，如有低血糖表現(xiàn)時需隨時監(jiān)測血糖；如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖（如3am血糖）。

　　預(yù)混胰島素劑量調(diào)整方法

　　臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況設(shè)定血糖控制目標(biāo)。在胰島素治療期間，結(jié)合血糖監(jiān)測結(jié)果，適時調(diào)整治療方案和胰島素劑量，以取得良好的血糖控制。對于不同的預(yù)混胰島素治療方案，其劑量調(diào)整方法有所不同，可參考每日2次預(yù)混胰島素治療方案（見表5）和1-2-3次預(yù)混胰島素類似物治療方案的劑量調(diào)整方法（見表6），每3～5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1～4IU，直至血糖達(dá)標(biāo)。

　　需要注意的情況

　　T2DM患者的血糖控制目標(biāo)因患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異，臨床醫(yī)生應(yīng)注意結(jié)合患者病情、經(jīng)濟(jì)等各方面的因素綜合考慮，選擇適合患者的治療方案。對已合并心腦血管疾病或其他危險因素的T2DM患者，在胰島素治療治療時，應(yīng)當(dāng)采取穩(wěn)妥、安全的降糖治療措施和目標(biāo)值，盡量避免低血糖的發(fā)生。

　　總結(jié)

　　預(yù)混胰島素能同時提供基礎(chǔ)及餐時胰島素，方案簡便、易操作，在中國糖尿病患者中應(yīng)用廣泛。臨床醫(yī)生要根據(jù)患者的具體情況綜合考慮，包括生活方式、方案的簡便程度，長期依從性，血糖監(jiān)測及低血糖發(fā)生等多種因素，制定個體化的胰島素治療方案。預(yù)混胰島素基本治療路線（見圖1）的制定借鑒了國內(nèi)外諸多臨床研究的經(jīng)驗，為實際應(yīng)用提供指導(dǎo)和幫助。