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最新版預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識出爐

2017-03-27 來源:甜蜜醫(yī)護(hù)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:預(yù)混胰島素能同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素,控制餐后血糖同時兼顧整體血糖。因此,目前多數(shù)中國T2DM患者選擇預(yù)混胰島素為胰島素起始治療方案。

  中國新診斷的2型糖尿病(T2DM)患者以餐后血糖升高為主,這可能與中國患者胰島β細(xì)胞功能的衰退更顯著、飲食結(jié)構(gòu)多以碳水化合物為主有關(guān)。預(yù)混胰島素能同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素,控制餐后血糖同時兼顧整體血糖。因此,目前多數(shù)中國T2DM患者選擇預(yù)混胰島素為胰島素起始治療方案。

  為了更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理規(guī)范使用預(yù)混胰島素,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會于2013年發(fā)表了《預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用共識》,考慮到三年來有一些臨床研究證據(jù)的更新,故基于原共識進(jìn)行重新修訂,形成預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(2016年版)。以下是主要內(nèi)容:

  預(yù)混胰島素分類

  預(yù)混胰島素主要包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物(見表1)。

  預(yù)混人胰島素:預(yù)混人胰島素是指將重組人胰島素(短效)與精蛋白鋅重組人胰島素(中效)按一定比例混合而成的胰島素制劑,包括低預(yù)混人胰島素和中預(yù)混人胰島素。

  預(yù)混胰島素類似物:預(yù)混胰島素類似物是指將速效胰島素類似物(賴脯胰島素或門冬胰島素)與精蛋白鋅速效胰島素類似物按一定比例混合而成的胰島素制劑,包括低預(yù)混胰島素類似物和中預(yù)混胰島素類似物。

  預(yù)混胰島素治療方案

  2.1每日1次方案

  (1)適用人群:生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的患者。

  (2)預(yù)混胰島素選擇:低預(yù)混人胰島素、低預(yù)混胰島素類似物、中預(yù)混人胰島素、中預(yù)混胰島素類似物。

 ?。?)起始劑量:每日1次起始劑量一般為0.2IU/(kg?d),晚餐前注射,根據(jù)患者情況作適當(dāng)調(diào)整。

  (4)注意事項:

 ?、偃绻鸋bA1c或空腹血糖仍不達(dá)標(biāo),則可改為每日2次治療方案,可參考1-2-3次方案;

  ②預(yù)混人胰島素應(yīng)在餐前30min皮下注射,預(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后即注射;

  ③在預(yù)混胰島素選擇方面,臨床醫(yī)生應(yīng)注意根據(jù)患者具體情況決定,中預(yù)混胰島素主要針對餐后血糖升高明顯的患者;

 ?、芸筛鶕?jù)患者具體情況調(diào)整口服降糖藥。

  2.2每日2次方案

 ?。?)適用人群:

 ?、傩略\斷T2DM患者,HbA1c≥9.0%同時合并明顯臨床癥狀;

 ?、谏罘绞礁深A(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥9.0%的患者;

 ?、劭诜堤?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/yyzd/' target='_blank'>藥物聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療以后,HbA1c≥7%,而空腹血糖已達(dá)標(biāo)的患者。

 ?。?)預(yù)混胰島素選擇:低預(yù)混人胰島素、低預(yù)混胰島素類似物、中預(yù)混人胰島素、中預(yù)混胰島素類似物。

 ?。?)起始劑量:對于①、②患者的情況,一般為0.2~0.4IU/(kg?d)或10~12IU/d,按1:1分配到早餐前和晚餐前;對于③患者的情況,一般以基礎(chǔ)胰島素與預(yù)混胰島素以1:1.3的比例進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換,按1:1分配到早餐前和晚餐前。臨床醫(yī)生一定要根據(jù)患者具體情況決定預(yù)混胰島素類別、日總劑量和早晚餐前劑量的分配。

  (4)注意事項:

 ?、俨捎妙A(yù)混胰島素每日2次治療方案時,不建議同時使用胰島素促泌劑(主要不良反應(yīng)與胰島素一致,為低血糖和體重增加);

 ?、诳衫^續(xù)使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑,視患者個體情況決定是否停用TZD類藥物;

  ③按時、定量進(jìn)餐及規(guī)律運動,預(yù)混人胰島素應(yīng)在早、晚餐前30min皮下注射,預(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射;

  ④中預(yù)混胰島素主要針對餐后血糖升高明顯或者血糖波動較大的患者(如口服降糖藥失效后,早餐后血糖≥13.5mmol/L或早餐前后血糖波動≥4.4mmol/L),以及飲食中碳水化合物比例較高的患者;

 ?、萑舻皖A(yù)混人胰島素每日2次治療的患者餐后血糖≥11.1mmol/L,臨床醫(yī)生可依據(jù)具體情況考慮等劑量改為低預(yù)混胰島素類似物或中預(yù)混胰島素類似物。

  2.3每日3次方案

 ?。?)適用人群:

 ?、兕A(yù)混胰島素每日2次治療后HbA1c≥7.0%的患者。

 ?、谘强刂撇贿_(dá)標(biāo),需要基礎(chǔ)+餐時胰島素強化治療,但不愿意接受該治療方案的患者。

 ?。?)預(yù)混胰島素選擇:低預(yù)混胰島素類似物、中預(yù)混胰島素類似物。

  (3)起始劑量:對于①患者的情況,早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換,午餐前加2~4IU或每天胰島素總量的10%,并可能需要減少早餐前的劑量2~4IU;對于②患者的情況,臨床醫(yī)生根據(jù)具體情況決定。

 ?。?)注意事項:

 ?、偃绻A(yù)混胰島素從每日2次增加至每日3次時,建議將預(yù)混人胰島素改為預(yù)混胰島素類似物;

 ?、谌舻皖A(yù)混胰島素每日2次治療,HbA1c≥7.0%,早餐后血糖<10.0mmol/L,可考慮調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物每日3次;若早餐后血糖≥10.0mmol/L的患者,則可考慮調(diào)整為中預(yù)混胰島素類似物每日3次治療;

 ?、垲A(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射;

 ?、軐τ谥蓄A(yù)混胰島素類似物每日3次治療患者,如果餐后血糖控制好而空腹血糖>6mmol/L時,可考慮將晚餐前調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物。

  2.41-2-3次方案

  1-2-3次方案是指,對于采用生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療血糖仍不達(dá)標(biāo)(HbA1c≥7.0%)的患者,起始每日1次預(yù)混胰島素類似物注射,血糖控制仍不達(dá)標(biāo)時,可逐漸增加到每日2次、每日3次的方案。

 ?。?)適用人群:生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的患者。

 ?。?)預(yù)混胰島素選擇:低預(yù)混胰島素類似物、中預(yù)混胰島素類似物。

 ?。?)起始劑量:預(yù)混胰島素類似物每日1次起始劑量一般為10~12IU,晚餐前注射,根據(jù)早餐前血糖調(diào)整劑量;如果治療后HbA1c或餐前血糖不達(dá)標(biāo),則早餐前加用預(yù)混胰島素類似物3~6IU,根據(jù)晚餐前和空腹血糖調(diào)整早餐前和晚餐前劑量;如果治療后HbA1c或午餐后血糖不達(dá)標(biāo),則午餐前加用預(yù)混胰島素類似物3IU或?qū)⒃绮颓皠┝堪?:1分配到早、午餐前,根據(jù)午餐后或晚餐前血糖調(diào)整午餐前劑量。

 ?。?)注意事項:

  ①一般在口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上加用預(yù)混胰島素類似物每日1次治療,臨床醫(yī)生也可根據(jù)患者具體情況調(diào)整口服降糖藥;

 ?、诋?dāng)調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物每日2次或每日3次治療時,不建議同時使用胰島素促泌劑(主要不良反應(yīng)與胰島素一致,為低血糖和體重增加);

 ?、劭衫^續(xù)使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑,視患者個體情況決定是否停用TZD類藥物;

 ?、苤蓄A(yù)混胰島素類似物主要針對餐后血糖升高明顯的患者;

 ?、蓊A(yù)混胰島素類似物應(yīng)在餐前即刻注射或餐后立即注射。

  自我血糖監(jiān)測

  自我血糖監(jiān)測(self-monitoringofbloodglucose,SMBG)是糖尿病管理中的重要組成部分,其結(jié)果有助于評估降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。可根據(jù)不同的胰島素治療方案制定個體化的SMBG方案。

  3.1每日1次預(yù)混胰島素類似物治療的SMBG方案

  每日1次預(yù)混胰島素類似物治療的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測3天空腹、晚餐后和睡前血糖,每2周復(fù)診1次,復(fù)診前1天加測3個時間點血糖;在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測3次血糖,即空腹、晚餐后和睡前血糖,每月復(fù)診1次,復(fù)診前1天加測3個時間點血糖(見表2)。

  3.2每日2次預(yù)混胰島素(包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物)治療的SMBG方案

  每日2次預(yù)混胰島素治療的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測3天空腹和晚餐前血糖,每2周復(fù)診1次,復(fù)診前1天加測5個時間點血糖;在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測3次血糖,即空腹、晚餐前和晚餐后血糖,每月復(fù)診1次,復(fù)診前1天加測5個時間點血糖(見表3)。

  3.3每日3次預(yù)混胰島素類似物治療的SMBG方案

  每日3次預(yù)混胰島素類似物治療的開始階段應(yīng)每天監(jiān)測5~7個時間點血糖,包括空腹、三餐前后、睡前,血糖達(dá)標(biāo)后每日監(jiān)測2~4個時間點血糖(見表4)。

  3.4注意事項

  在胰島素治療期間,如有低血糖表現(xiàn)時需隨時監(jiān)測血糖;如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時,應(yīng)監(jiān)測夜間血糖(如3am血糖)。

  預(yù)混胰島素劑量調(diào)整方法

  臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況設(shè)定血糖控制目標(biāo)。在胰島素治療期間,結(jié)合血糖監(jiān)測結(jié)果,適時調(diào)整治療方案和胰島素劑量,以取得良好的血糖控制。對于不同的預(yù)混胰島素治療方案,其劑量調(diào)整方法有所不同,可參考每日2次預(yù)混胰島素治療方案(見表5)和1-2-3次預(yù)混胰島素類似物治療方案的劑量調(diào)整方法(見表6),每3~5天調(diào)整1次,每次調(diào)整1~4IU,直至血糖達(dá)標(biāo)。

  需要注意的情況

  T2DM患者的血糖控制目標(biāo)因患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異,臨床醫(yī)生應(yīng)注意結(jié)合患者病情、經(jīng)濟(jì)等各方面的因素綜合考慮,選擇適合患者的治療方案。對已合并心腦血管疾病或其他危險因素的T2DM患者,在胰島素治療治療時,應(yīng)當(dāng)采取穩(wěn)妥、安全的降糖治療措施和目標(biāo)值,盡量避免低血糖的發(fā)生。

  總結(jié)

  預(yù)混胰島素能同時提供基礎(chǔ)及餐時胰島素,方案簡便、易操作,在中國糖尿病患者中應(yīng)用廣泛。臨床醫(yī)生要根據(jù)患者的具體情況綜合考慮,包括生活方式、方案的簡便程度,長期依從性,血糖監(jiān)測及低血糖發(fā)生等多種因素,制定個體化的胰島素治療方案。預(yù)混胰島素基本治療路線(見圖1)的制定借鑒了國內(nèi)外諸多臨床研究的經(jīng)驗,為實際應(yīng)用提供指導(dǎo)和幫助。

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