隨著糖尿病教育的普及，糖尿病患者逐步認識到胰島素治療的優(yōu)越性，越來越多的患者開始接受胰島素治療。但隨之又出現(xiàn)另外一種傾向，就是許多患者用上胰島素治之后，往往要求將口服降糖完全停掉，理由是怕口服降糖藥損肝傷腎。事實上，與單用口服降糖藥或單用胰島素相比，口服降糖藥與胰島素聯(lián)合應用可以取長補短、作用互補，增強降糖效果，同時減少各自的副作用。近年大量的循證醫(yī)學研究證實：口服降糖藥和胰島素的早期聯(lián)用益處多多，越來越受到臨床的重視和推崇。

　　一、胰島素與口服降糖藥物聯(lián)用有何益處？

　　1、可在一定程度上減少外源性胰島素的用量，避免因過量使用胰島素而引起高胰島素血癥。

　　2、早期聯(lián)用，有助于保護和修復胰島β細胞功能，延緩甚至避免口服降糖藥繼發(fā)性失效。

　　3、胰島素與口服降糖藥（如二甲雙胍）聯(lián)用，可以減輕或避免胰島素治療所帶來的體重增加，進而減輕胰島素抵抗。

　　4、可使口服降糖藥的用量減少，避免因口服藥物用量過大而加重肝腎負擔。

　　5、優(yōu)勢互補，有助于更快、更平穩(wěn)地實現(xiàn)血糖全天候安全達標。

　　二、胰島素與口服降糖藥如何聯(lián)用？

　　胰島素與口服降糖藥物聯(lián)用有很多種方案可供醫(yī)生和患者選擇，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體病情，為患者量身定制個體化的聯(lián)合治療方案。下面，我們就分三大類情況分別加以介紹：

　　1、基礎胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用

　　基礎胰島素主要是指中效（如諾和靈N、優(yōu)泌林N）及長效胰島素（如來得時、諾和平、長秀霖等）,主要側重于控制基礎血糖（即空腹及餐前血糖）?；A胰島素可以與任何一種口服降糖藥物聯(lián)用，如：基礎胰島素+胰島素促泌劑（包括磺脲類或格列奈類）；基礎胰島素加+α-糖苷酶抑制劑；基礎胰島素+二甲雙胍；基礎胰島素+DPP-4抑制劑，基礎胰島素+噻唑烷二酮類胰島素增敏劑等。當然，基礎胰島素也可以與兩種或兩種以上不同作用機制的口服降糖藥物聯(lián)用；如基礎胰島素+二甲雙胍+胰島素促泌劑、基礎胰島素+α-糖苷酶抑制劑+胰島素促泌劑、基礎胰島素+α-糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑等等。

　　1)基礎胰島素+胰島素促泌劑（磺脲類/格列奈類）：三餐前口服胰島素促泌劑控制餐后血糖，睡前皮下注射基礎胰島素控制基礎血糖，適用于尚保留部分胰島功能、體型偏瘦、空腹及餐后血糖均高的2型糖尿病患者。1型糖尿病、重度肥胖者以及妊娠婦女不宜采用該方案。

　　2)基礎胰島素+α-糖苷酶抑制劑：三餐前口服α-糖苷酶抑制劑控制餐后血糖，睡前皮下注射基礎胰島素控制基礎血糖，適用于飲食結構以碳水化合物為主、體型正?；蚱?、空腹及餐后血糖均高的2型糖尿病患者。

　　3)基礎胰島素+DPP-4抑制劑：對于不能耐受阿卡波糖的腸道反應，而服用胰島素促泌劑促泌劑又易發(fā)生低血糖的2型糖尿病患者，該方案不失為一個理想的選擇，因為DPP-4抑制劑的降糖作用具有血糖依賴性，降糖平穩(wěn)，低血糖風險甚低。

　　4)基礎胰島素+二甲雙胍：二甲雙胍除了降糖作用外，還能夠減輕體重，二者聯(lián)合可以增加患者對胰島素的敏感性，減少胰島素用量，避免使用胰島素后體重增加。

　　5）基礎胰島素+噻唑烷二酮類胰島素增敏劑：主要用于有嚴重胰島素抵抗的2型糖尿病患者。需要注意的是，由于胰島素和噻唑烷二酮類藥物均可能導致水鈉潴留，因此，對有水腫及心功能不全的糖尿病患者，不宜采用該方案，以避免誘發(fā)充血性心力衰竭。

　　2、餐時胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用

　　餐時胰島素主要指短效胰島素（如諾和靈R、優(yōu)泌林R等）和速效胰島素（諾和銳、優(yōu)泌樂等），主要側重于控制當餐后血糖。餐時胰島素可以與二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑等口服降糖藥物中的一種或兩種聯(lián)用。由于作用重疊，通常不建議將餐時胰島素與胰島素促泌劑（包括磺脲類或格列奈類）聯(lián)用。

　　1)餐時胰島素+二甲雙胍：適用于餐后血糖明顯升高、基礎血糖輕度升高的糖尿病患者，二甲雙胍可以減輕體重、改善胰島素抵抗、減少胰島素用量。

　　2）餐時胰島素+α-糖苷酶抑制劑：α-糖苷酶抑制劑不增加體重，降低餐后血糖效果好，同時有“削峰去谷”、平穩(wěn)降糖的作用，該方案適合于餐后血糖升高明顯、體型偏胖且血糖波動較大的糖尿病患者。

　　3）餐時胰島素+噻唑烷二酮類：適用于有嚴重胰島素抵抗的糖尿病患者，但合并心衰浮腫及肝功異常者禁用此方案。

　　3、預混胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用

　　預混胰島素是由短效（或速效）胰島素和中效胰島素按一定比例混合而成（如諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30、諾和銳30、優(yōu)泌樂25等），可以同時提供基礎和餐時胰島素。預混胰島素可以同二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、格列酮類胰島素增敏劑等口服降糖藥物中的一種或兩種聯(lián)合使用。在使用預混胰島素時，我們一般也不建議與胰島素促泌劑聯(lián)用，但有些早晚2次注射預混胰島素的患者，午餐后血糖控制欠佳，而患者又不愿意中午應用胰島素治療時，這種情況下，也可以配合口服α-糖苷酶抑制劑或格列奈類促泌劑作為午餐的補充用藥。

　　以上主要介紹的是胰島素與一種（或多種）口服降糖藥的聯(lián)合治療（又稱“胰島素補充治療”），如果患者的胰島功能完全衰竭，應由胰島素補充治療改為胰島素替代治療（單純胰島素治療）。

　　三、哪些糖尿病友不宜采用口服降糖藥與胰島素聯(lián)用？

　　盡管胰島素與口服降糖藥聯(lián)用益處多多，但并不是所有接受胰島素治療的病友都可以采取這種治療方案。但對處于嚴重應激狀態(tài)以及某些特殊情況下的糖尿病友，單純使用胰島素或許更加合適，而不建議同時服用口服降糖藥物。這些情況包括：

　　1、患者發(fā)生酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等急性代謝性紊亂時；

　　2、伴有昏迷、嚴重燒傷、嚴重感染、外傷和重大手術、急性心腦卒中等應激情況時；

　　3、伴有嚴重肝腎功能不全時；

　　4、對某一類口服降糖藥物過敏或有禁忌者者；

　　5、妊娠及哺乳期婦女。

　　四、結語

　　總而言之，具體選擇什么治療方案，還應根據(jù)每個病人的具體病情，如年齡大小、病程長短、血糖譜特點、肝腎功能、有無并發(fā)癥或合并癥、治療依從性、價格因素等諸多方面綜合考量，制訂出最合適患者的個體化的治療方案。