特殊人群

　　一、兒童青少年糖尿病

　　(一)推薦意見

　　1.迄今為止，沒有預(yù)防兒童期1型糖尿病發(fā)病的有效方法(D)。

　　2.1型糖尿病患者可通過MNT獲益(A)。

　　3.1型糖尿病患者在初診時即應(yīng)采用MNT，定期(至少每年)隨訪;醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)為1型糖尿病的患兒和家人提供與之年齡相符的培訓(xùn)與指導(dǎo);家庭參與是優(yōu)化整個童年和青春期糖尿病管理的重要環(huán)節(jié)(D)。

　　4.應(yīng)教育患者如何根據(jù)碳水化合物攝入量和運動調(diào)整餐前胰島素劑量(D)。

　　5.兒童期1型糖尿病面臨更嚴(yán)重的低血糖及其并發(fā)癥風(fēng)險(B)。

　　(二)背景

　　在兒童及青少年糖尿病患者中，1型糖尿病占80%～90%，而2型糖尿病患者數(shù)逐漸增多。兒童和青少年1型糖尿病管理需考慮患兒生長發(fā)育不同階段及性成熟相關(guān)的生理差異及家庭參與。

　　(三)證據(jù)

　　已有研究證明，在1型糖尿病患者MNT可將HbA1c降低約1%。因此在新診時即應(yīng)采用飲食療法，2～4周后復(fù)診，此后定期(至少每年)隨訪。MNT的一個關(guān)鍵方面是全天所進食的碳水化合物量、類型和分布須考慮到1型糖尿病患者的年齡和胰島素用法。建議食物中碳水化合物的能占比為45%～60%。

　　對1型糖尿病患者，碳水化合物計數(shù)法是ADA推薦最常用的膳食計劃方法，接受強化胰島素治療的患者需保證定時進餐及控制碳水化合物的攝入量。為保證碳水化合物計數(shù)法的準(zhǔn)確性，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的健康專業(yè)人士反復(fù)進行與年齡相適宜的教育，且需每日至少4次的血糖監(jiān)測。此外，蛋白質(zhì)占膳食能量的15%～20%即足以滿足一般人群的機體需要。

　　對于兒童青少年1型糖尿病患者，設(shè)定血糖目標(biāo)時，應(yīng)考慮患者年齡因素。應(yīng)特別關(guān)注幼兒無感知的低血糖，其面臨更大的嚴(yán)重低血糖及其后遺癥的風(fēng)險，包括注意力差、認(rèn)知功能障礙等。理想情況下，此類患者的管理應(yīng)由多學(xué)科專家團隊。至少應(yīng)由醫(yī)護人員為1型糖尿病的孩子和家人提供與之年齡相符的培訓(xùn)與指導(dǎo)。迄今為止，1型糖尿病沒有有效的預(yù)防措施。研究提示，母乳喂養(yǎng)可在一定程度上降低1型糖尿病的發(fā)病率。

　　二、妊娠期糖尿病(GDM)

　　(一)推薦意見

　　1.應(yīng)采用營養(yǎng)及運動治療、血糖監(jiān)測及根據(jù)血糖水平進行胰島素治療等綜合措施實施GDM孕期及哺乳期管理(A)。

　　2.能量攝入應(yīng)適度，以保證適宜的體重增加。孕期不宜出現(xiàn)體重下降。對于有GDM的超重或肥胖婦女，應(yīng)合理控制體重增長速度(D)。

　　3.應(yīng)加強代謝監(jiān)測以避免脂肪動員造成的饑餓性酮癥或者酮癥酸中毒、脂代謝異?；蚱渌衅诖x并發(fā)癥(C)。

　　4.GDM是未來發(fā)生2型糖尿病的重要危險因素，建議分娩后注意改善生活方式，進行必要的體力活動和營養(yǎng)治療(A)。

　　5.少量多餐、選擇低GI食物或應(yīng)用糖尿病適用配方的營養(yǎng)代餐有助于GDM血糖控制及圍產(chǎn)結(jié)局，并降低發(fā)生低血糖及能量攝入不足的風(fēng)險(C)。

　　6.孕前和妊娠早期在平衡膳食的基礎(chǔ)上每日額外補充400μg葉酸，以降低糖尿病母親子代中發(fā)生神經(jīng)管缺陷和先天性畸形的風(fēng)險(A)。

　　7.孕期及哺乳期均應(yīng)維持良好的微營養(yǎng)素攝入，必要時補充鐵劑、鈣劑或適合孕期的微營養(yǎng)素復(fù)合制劑(D)。

　　(二)背景

　　GDM患者平衡血糖控制與孕期營養(yǎng)需求之間的關(guān)系是綜合管理的難點。能量攝入不足與過?；蛘哐强刂撇患褎t可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、巨大兒，或增加妊娠高血壓綜合征的發(fā)生率，導(dǎo)致難產(chǎn)或早產(chǎn)，不僅直接影響妊娠結(jié)局，還可能影響母體和子代遠期健康。

　　(三)證據(jù)

　　碳水化合物的量和分布應(yīng)基于臨床結(jié)果指標(biāo)(饑餓感、血糖水平、體重增幅、酮體水平)，但每天最少應(yīng)提供175g碳水化合物。應(yīng)在一日三餐主食以及2～4次加餐中均勻分配碳水化合物。如需在MNT中加入胰島素治療，保持一日三餐和加餐中碳水化合物的量與種類相對固定至關(guān)重要。有研究顯示，低GI飲食有助于GDM血糖控制和營養(yǎng)狀況的維持。同時建議在妊娠結(jié)束后改善生活方式，保持體型正常和增加體力活動，以降低日后發(fā)生糖尿病的危險。對已有糖尿病或GDM的婦女，建議實施母乳喂養(yǎng);但需遵循臨床治療方案安排哺乳時限。在完全母乳喂養(yǎng)的階段，需較非孕期額外增加400～500kCal/d。有報道提示哺乳期婦女產(chǎn)生血糖波動，通常需要在哺乳之前或期間進行含碳水化合物的加餐。

　　對糖尿病孕婦進行圍產(chǎn)期管理需要營養(yǎng)(醫(yī))師參與。少食多餐制似乎能減少血糖峰值的偏移，避免胰島素用量的調(diào)整。隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，與普通牛奶相比，使用糖尿病專用營養(yǎng)配方代餐者，餐后2h血糖更理想，分娩時HbA1c更低，分娩體重較輕，且孕婦的胎膜早破和羊水過多比例均較少。

　　在產(chǎn)后初期，患糖尿病的產(chǎn)婦還應(yīng)定期檢測血糖。同時哺乳期胰島素用量應(yīng)根據(jù)其自我血糖監(jiān)測結(jié)果進行相應(yīng)調(diào)整。兩餐間隔過長比哺乳期能量消耗更容易引起母親低血糖發(fā)生。在停止母乳喂養(yǎng)后，糖尿病婦女仍應(yīng)按照健康管理團隊制定的目標(biāo)進行體重管理、能量攝入、藥物使用和血糖監(jiān)測和管理。

　　三、老年糖尿病

　　(一)推薦意見

　　1.老年糖尿病患者不必過度限制能量攝入減輕體重，以避免去脂體重丟失;超重和肥胖者可保持體重穩(wěn)定。推薦總能量攝入約為每日30kCal(D)。

　　2.長期在養(yǎng)老院居住者不建議嚴(yán)格限制飲食，應(yīng)為其提供規(guī)律性食譜，定量定時供給碳水化合物(D)。

　　3.老年糖尿病患者的供能應(yīng)以碳水化合物為主，占總能量的45%～60%(B)。

　　4.老年糖尿病患者無需過度嚴(yán)格禁食含蔗糖食物(C)。

　　5.老年糖尿病患者宜多選擇能量密度高且富含膳食纖維、低GI的食物，以改善糖代謝和降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(B)。

　　6.老年糖尿病患者蛋白攝入建議為1.0～1.3g/(kg·d)，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，可改善胰島素分泌、減輕年齡相關(guān)的肌肉減少等(A)。

　　7.每天補充復(fù)合無機鹽和維生素可能有益，特別針對長期食物或營養(yǎng)素攝入不足的老年糖尿病患者(D)。

　　8.老年糖尿病患者增加鍛煉是有益的，每周進行3次以上有氧運動、每次60min，以達到最大心率的60%～75%為標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)進行心臟功能評價及運動。