付出和收獲帶來的希望與誘惑

　　治療多長時間才能恢復胰島B細胞功能和出現(xiàn)“蜜月期”？1982年，有報道稱：20個小時的血糖正常就可以顯著改善2型糖尿病B細胞的“糖受體”功能。有人給肥胖、谷氨酸脫羧酶抗體（-）病例，用正規(guī)和中效胰島素聯(lián)合多次注射3周和3個月。使HbA1c從（13.50±4.50）％降至（7.00±1.53）％。迅速糾正高血糖治療的第一周，B細胞功能仍然很差。但是在治療3周后得到改善，然而3個月后沒有更多的變化。胰島素敏感性無論3周還是3個月都未得到明顯的改善。這些結(jié)果提示旨在糾正糖毒性改善B細胞功能的治療短于一周不行，但是也不需要長于3個月！最早嘗試在新診2型糖尿患者進行短期胰島素強化治療誘導長期病情緩解的CerasiE教授等提到“我們并不知道是否必須住院治療，也不知道是否用胰島素泵治療，但是值得強調(diào)的是這種治療的“短期性”。“短期性”這三個字非常重要。強調(diào)短期性治療，這是希望之所在！不少專家認為2型糖尿病患者早期胰島素治療是非常重要的策略。Cerasi教授在1997年說，如果他們的假設得到支持，那么現(xiàn)行的2型糖尿病治療方法就需要重新修改。先驅(qū)者當時的觀點，即使在今天的某些人看來也近乎“狂妄”。而近年來糖尿病強化治療的實踐說明，他們的勇敢和想象力可能正是我們所缺乏的。

　　2型糖尿病治療中“蜜月期”的出現(xiàn)，給醫(yī)生和患者帶來很多誘惑和希望。人們不得不認真思考:初診糖尿病的治療要不要將“重建第一時相胰島素分泌“作為治療目標？

　　強化治療后低血糖——機理的探討

　　重建第一時相胰島素分泌，就要早期實行胰島素強化治療，而且強化治療效果好。但強化治療一定會產(chǎn)生低血糖。強化治療為什么會產(chǎn)生低血糖？

　　我科醫(yī)生做過一項研究。選10例糖尿病病程小于1年，未曾用過任何藥物治療的2型糖尿病患者。其空腹血糖大于11.10毫摩爾/升，給予胰島素泵治療2周。按照文獻的標準，在治療前、后分別測胰島素的敏感性和第一時相胰島素分泌。9例血糖正常的護士和大夫作為對照組。結(jié)果顯示，強化治療前，靜脈給葡萄糖后，血糖水平可以升高到30毫摩爾/升。但是在治療后同樣經(jīng)靜脈給葡萄糖血糖水平明顯下降，說明未用藥血糖水平控制得很好。再看第一時相胰島素分泌情況：治療前，靜脈給予葡萄糖后胰島素分泌曲線幾乎是平坦的，說明沒有出現(xiàn)第一時相胰島素分泌。治療后全組第一時相胰島素分泌均值增加了9倍。糾正高糖毒性也改變了胰島素的敏感性。健康人每公斤體重每分鐘能代謝8毫克的葡萄糖。強化治療前的糖尿病患者每公斤體重每分鐘只能代謝2毫克的葡萄糖，治療后增加到可以代謝5毫克的葡萄糖。有些病例治療2周以后有些糖尿病患者的胰島素敏感性幾乎和健康人一樣（每公斤體重每分鐘葡萄糖代謝達到了7毫克）。

　　低血糖伴高血糖——挑戰(zhàn)你的決斷力

　　血糖水平很高，短期胰島素泵強化治療顯著地改善胰島素β細胞的功能和胰島素敏感性。

　　接下來的問題是，此時如果醫(yī)生不能果斷地減少胰島素的劑量或及時停用胰島素能不發(fā)生低血糖嗎？低血糖是糖尿病強化治療的最突出的隱患。低血糖既破壞安全，也破壞達標。要使血糖達標和避免低血糖有時是很困難的。我們面臨的一個嚴峻考驗就是早期胰島素強化治療達標后如何安全地過渡到長期平穩(wěn)的血糖控制，這就是強化治療的“軟著陸”。這里面不僅有技術問題、耐心問題、道德問題，還有責任感的問題。

　　試舉一例：52歲，男性，糖尿病3年，空腹血糖11.10毫摩爾/升，服優(yōu)降糖5毫克，每天3次和降糖靈50毫克，每天3次。視力下降1.5年。最近1年開始使用胰島素，劑量14單位、25單位、14單位，體重增加，空腹血糖10～14毫摩爾/升。出現(xiàn)3次低血糖，意識喪失。視網(wǎng)膜病變惡化。餐后血糖高達21.54毫摩爾/升！屬于已積極地治療，血糖還不達標，但伴有低血糖。

　　低血糖伴高血糖如何處理？我的老師告訴我同時有低血糖和高血糖，首先處理低血糖。這是糖尿病治療過程中一條重要的原則。也就是說如果使用刺激胰島素分泌的藥物或者胰島素，出現(xiàn)低血糖同時伴有高血糖，第一步是要消滅低血糖，而不是高血糖。下一步怎么辦？不是增加胰島素的劑量，而是應該減少胰島素劑量。我們將這個患者胰島素的用量減到6單位，6單位，6單位，6單位NPH以后血糖水平凡而變好了：三餐后為6.6毫摩爾/升、6.4毫摩爾/升、6.3毫摩爾/升。所以在胰島素強化治療中，患者同時有低血糖和高血糖，處理低血糖后才能糾正高血糖。

　　再看一例：男性，1.70米，75公斤，空腹血糖水平是15毫摩爾/升。曾服用二甲雙胍治療，一天4次，空腹血糖從15.00毫摩爾/升降到11.00毫摩爾/升，餐后血糖15.00毫摩爾/升。用胰島素治療一天總劑量32單位，持續(xù)使用7個月。血糖結(jié)果：5.00毫摩爾/升、5.80毫摩爾/升，餐后血糖11.70毫摩爾/升、12.70毫摩爾/升。就現(xiàn)在的標準，血糖尚未達標。下一步怎么辦？是不是要增加胰島素劑量？可能大多數(shù)人都會增加胰島素劑量，而且從理論上來說也沒錯。但是剛才我跟大家提到過，初診的糖尿病患者，胰島素強化治療可能需要3個星期。做3個月不會有更多的改善。而這個患者已經(jīng)使用了7個月！詢問病史，患者晚上有頭暈，沒有大汗、饑餓，大概10天出現(xiàn)一次低血糖。停藥后，空腹血糖6.80毫摩爾/升，餐后血糖10.80毫摩爾/升、10.70毫摩爾/升、8.00毫摩爾/升?？梢娡Ｋ幒笱撬奖葢靡葝u素時更好！患者追訴，正在服含糖清火藥。矚其全部停服。此后血糖為：空腹5.40毫摩爾/升餐后6.30毫摩爾/升。

　　患者長達7個月的胰島素治療，血糖水平很高，停藥后沒有出現(xiàn)低血糖和高血糖。這就提示短期胰島素強化治療非常必要。如果用藥持續(xù)很長時間、血糖水平控制不好，可以先停藥觀察，很可能會出現(xiàn)意想不到的好結(jié)果。