根據(jù)不同病程調(diào)整胰島素

　　任何疾病都有一個(gè)自然發(fā)展的過(guò)程，兒童1型糖尿病的自然病程大致包括急性代謝紊亂期、緩解期(又稱蜜月期)、強(qiáng)化期及永久糖尿病期4個(gè)階段。根據(jù)上述糖尿病的不同病程，胰島素用量需進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。

　　在發(fā)病初期．臨床出現(xiàn)糖尿病“三多一少”癥狀，40％左右的患兒以糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病，機(jī)體處于急性代謝紊亂期，血糖明顯增高，尿糖、尿酮體陽(yáng)性。此時(shí)需用較大劑量的胰島素，盡快將代謝紊亂糾正，把血糖控制到滿意的水平。

　　經(jīng)過(guò)胰島素和計(jì)劃飲食等治療，胰島功能得到一定恢復(fù)，臨床癥狀消失，血糖下降，尿糖轉(zhuǎn)陰性，胰島素用量明顯減少，標(biāo)志著患兒進(jìn)入緩解期。這個(gè)階段一般會(huì)持續(xù)3～12個(gè)月，最終所有病人緩解期均會(huì)結(jié)束。為避免發(fā)生低血糖，胰島素用量可能每天僅為2～4單位，甚至更少。為了保護(hù)胰島B細(xì)胞，同時(shí)也為提醒患兒疾病并沒有被根治，只是病情暫時(shí)有所緩解，因此一般不主張完全停藥。但也有些患兒可能沒有明顯的蜜月期過(guò)程就進(jìn)入了強(qiáng)化期。

　　在強(qiáng)化期到來(lái)時(shí)，病人的血糖、尿糖不穩(wěn)定，需及時(shí)根據(jù)病人血糖情況，在專科醫(yī)師的指導(dǎo)下再次增加胰島素的用量。此時(shí)需要家長(zhǎng)和患兒的理解，以便盡快調(diào)整胰島素用量把血糖控制在理想范圍。

　　所有糖尿病患兒最終都要進(jìn)入永久糖尿病期，在此階段由于胰島B細(xì)胞的功能完全衰竭，體內(nèi)基本無(wú)自身胰島素的分泌，需要完全依靠外源性胰島素維持生命和防止酮癥酸中毒。特別是處于青春期的糖尿病兒童，由于性激素增多，與胰島素作用相拮抗，使胰島素用量進(jìn)一步增加，病情極不穩(wěn)定。青春期過(guò)后胰島素用量將有所減少，病情也逐漸趨于穩(wěn)定。

　　學(xué)會(huì)應(yīng)用胰島素

　　臨床上常用的人胰島素劑型有短效、中效及預(yù)混胰島素。預(yù)混胰島素是將短、中效胰島素按不同比例預(yù)先配置，國(guó)內(nèi)常用的有30／70(30日)和50／50(50日)兩種。家長(zhǎng)和年長(zhǎng)的患兒應(yīng)掌握各種胰島素劑型起作用的開始時(shí)間、最強(qiáng)作用時(shí)間及作用持續(xù)時(shí)這對(duì)于學(xué)習(xí)調(diào)整胰島素的應(yīng)用至關(guān)重要。

　　每個(gè)個(gè)體每日所需胰島素劑量差異很大，并隨時(shí)間而改變，因此需定期給予評(píng)價(jià)。影響劑量的因素包括年齡、體重、不同發(fā)育階段、糖尿病不同病期和病程、注射部位的皮膚狀況、營(yíng)養(yǎng)攝取和營(yíng)養(yǎng)素分配、鍛煉方式、學(xué)習(xí)情況、工作情況、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、糖化血紅蛋白水平、合并其他疾病等，因此胰島素治療不可能一步到位，每調(diào)整一次劑量需要觀察2～3天，然后根據(jù)各種胰島素不同的作用時(shí)間、血糖監(jiān)測(cè)及段、次尿糖情況分別調(diào)整短效、中效胰島素的劑量。

　　胰島素初始劑量：一般開始按每日每公斤體重0．5～1．0單位給予。以短效胰島素為例，將全天總量分三次于餐前30分鐘皮下注射。根據(jù)患兒病情，劑量分配可先按如下三種方案選擇：①三餐前劑量相等；②早餐前用量偏大，午餐及晚餐前用量相等；③早餐前用量大于晚餐前，晚餐前用量大于午餐前；必要時(shí)睡前可增加一次，其劑量最小。

　　病情穩(wěn)定后可改用短、中效胰島素混合治療：①一日兩次：短、中效的比例一般為1：2或1：3，分兩次于早餐及晚餐前注射。早餐前2／3量，晚餐前1／3量。②一日三次：早餐前短、中效混合應(yīng)用，晚餐前使用短效，睡前應(yīng)用中效胰島素。③一日四次：每餐前注射短效，睡前應(yīng)用中效胰島素。

　　胰島素劑量可根據(jù)三餐前、餐后2小時(shí)和夜間血糖指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。①早餐前高血糖：增加晚餐前或睡前中效胰島素；②早餐后高血糖：增加早餐前短效胰島素；③晚餐前高血糖：增加早餐前中效胰島素或午餐前短效胰島素；④晚餐后高血糖：增加晚餐前短效胰島素。

　　如果不具備監(jiān)測(cè)血糖的條件，也可根據(jù)段、次尿糖定性指標(biāo)來(lái)進(jìn)行調(diào)整：①早餐前用量：參照前幾日7：00～11：00段尿及午餐前次尿尿糖進(jìn)行調(diào)整；②午餐前用量：參照11：00～1

　　7：00段尿及晚餐前次尿尿糖；③晚餐前用量：參照17：00～22：00點(diǎn)段尿及睡前次尿尿糖；④睡前用量：參照晚22：00～次日早7：00段尿及早餐前次尿尿糖情況進(jìn)行調(diào)整。此外，運(yùn)動(dòng)后易出現(xiàn)低血糖的患兒應(yīng)于運(yùn)動(dòng)前有計(jì)劃地加用少量食品，或適當(dāng)減少胰島素用量。

　　胰島素注射注意事項(xiàng)：①胰島素的貯存：未使用的胰島素應(yīng)存放在2℃～8℃冰箱中，在有效期前應(yīng)用。開啟后的胰島素在2℃～8℃冰箱中存放不得超過(guò)3個(gè)月。②由于預(yù)混胰島素的短、中效胰島素比例固定，不一定適合每個(gè)患兒，可根據(jù)具體情況自行配制。但特別要注意胰島素抽取的方法：先抽取短效胰島素(清亮)，再抽取中效胰島素(混懸狀)。不同廠家的胰島素最好不要混合。③常用注射部位：上臂側(cè)面、大腿前／外側(cè)、腹部和臀部外上1／4處。上述部位應(yīng)有計(jì)劃地輪換使用，每天可在身體同一部位注射，但每次的注射點(diǎn)應(yīng)相距2厘米，以防止脂肪增生變性，影響胰島素作用的發(fā)揮。④最好應(yīng)用胰島素專用一次性注射器，認(rèn)清每0．1毫升中胰島素的含量，國(guó)內(nèi)使用的胰島素專用注射器，多為0．1毫升含4單位胰島素，以確保注射劑量的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)有各種胰島素專用注射筆，可根據(jù)個(gè)人需要選用，以使注射胰島素更為方便和準(zhǔn)確。⑤運(yùn)動(dòng)時(shí)宜將胰島素改為腹壁皮下注射，以免運(yùn)動(dòng)時(shí)吸收過(guò)快，而易發(fā)生低血糖。

　　新型胰島素的應(yīng)用——胰島素類似物

　　理想的胰島素治療方案應(yīng)能最大程度地模擬人體生理狀態(tài)下的胰島素分泌，即提供充足的胰島素，覆蓋24小時(shí)的基礎(chǔ)需要，并給予較大劑量的胰島素，以盡量匹配進(jìn)餐引起的血糖變化。新型胰島素的問(wèn)世給我們提供了這種可能。“人胰島素類似物”是由研究人員運(yùn)用基因重組技術(shù)，通過(guò)對(duì)天然人胰島素的氨基酸序列進(jìn)行局部改造而開發(fā)的一種新型降糖藥物，其降糖作用可與人胰島素相媲美。目前已用于臨床的有“速效人胰島素類似物”和“長(zhǎng)效人胰島素類似物”，

　　速效人胰島素類似物的特點(diǎn)是：起效快、達(dá)峰快、藥效維持時(shí)間短。此藥皮下注射，后10分鐘開始起效，可以在注射后立即進(jìn)餐，特別適合年幼的糖尿病患兒，不需要提前半小時(shí)注射，增加了患兒就餐的靈活性，使孩子治療的依從性大大，提高。用藥后30～60分鐘達(dá)到血藥濃度高峰，恰好與進(jìn)餐后血糖達(dá)高峰的時(shí)間相匹配，對(duì)餐后血糖控制效果好。藥效維持時(shí)間在3小時(shí)左右，因此在下一餐前和夜間發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性較小。

　　長(zhǎng)效人胰島素類似物的特點(diǎn)是：皮下注射后1～2小時(shí)起效，藥物吸收穩(wěn)定，無(wú)明顯的血藥高峰出現(xiàn)，藥效能夠平穩(wěn)維持24小時(shí)，很少引起低血糖反應(yīng)。只需每日注射1次就能很好地模仿正常個(gè)體生理性基礎(chǔ)胰島素的分泌。

　　目前認(rèn)為每日1次“長(zhǎng)效人胰島素類似物”與三餐前用“速效人胰島素類似物”聯(lián)合應(yīng)用的強(qiáng)化治療方案是最符合胰島素生理性分泌模式的治療方案。1型糖尿病患兒可在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下嘗試此種治療方案，血糖控制將會(huì)更滿意，患兒的生活會(huì)更加精彩。

(實(shí)習(xí)編輯:謝運(yùn)勝)