早在30~40年前，ADA就提出最佳血糖控制的概念，即盡可能接近無糖尿病狀態(tài)，說明在強(qiáng)調(diào)血糖控制指標(biāo)(HbA1C、空腹及餐后血糖)達(dá)標(biāo)的同時(shí)，不能忽視低血糖發(fā)生頻率這一重要指標(biāo)，即強(qiáng)調(diào)安全達(dá)標(biāo)。在2005年9月賽諾菲-安萬特公司舉辦的“來得時(shí)大中華區(qū)專家論壇‘推動(dòng)達(dá)標(biāo)，A1C<7%’研討會(huì)”上，來自臺(tái)北榮民總醫(yī)院新陳代謝科的蔡世澤教授就如何通過優(yōu)化胰島素治療實(shí)現(xiàn)安全達(dá)標(biāo)介紹了臺(tái)灣的經(jīng)驗(yàn)。

　　1、開始胰島素治療的時(shí)間

　　對(duì)于一個(gè)新診斷的2型糖尿病患者，傳統(tǒng)治療方法是從口服降糖藥單藥治療開始逐步調(diào)整劑量，然后聯(lián)合用藥，在10年后加用基礎(chǔ)胰島素，15年后可能需要一天多次注射胰島素。但目前有人提出，可否一開始就采用口服藥治療或聯(lián)合治療?如果未及時(shí)達(dá)標(biāo)，是否需要及早使用胰島素或多次胰島素注射?這些問題都有待進(jìn)一步論證。

　　2、早期使用胰島素的益處

　　雖然何時(shí)開始胰島素治療尚無定論，但是早期使用胰島素的益處已被英國科學(xué)家證實(shí)，他們的研究結(jié)果認(rèn)為早期使用胰島素的患者達(dá)標(biāo)成績更好，而且有助于降低致死率、致殘率。

　　3、預(yù)防低血糖事件

　　對(duì)于胰島素治療，患者和醫(yī)生共同關(guān)心的問題是低血糖。胰島素類似物甘精胰島素(來得時(shí))可有效解決這個(gè)難題。應(yīng)用來得時(shí)，低血糖的發(fā)生率僅為1%。與傳統(tǒng)基礎(chǔ)胰島素相比，當(dāng)HbA1C水平相同時(shí)，來得時(shí)夜間低血糖發(fā)生次數(shù)減少40%;當(dāng)夜間低血糖發(fā)生次數(shù)相同時(shí)，則來得時(shí)HbA1C水平較傳統(tǒng)胰島素低0.9%。由于夜間低血糖對(duì)糖尿病患者的威脅很大，因此來得時(shí)在這方面具有明顯優(yōu)勢。

　　4、理論與現(xiàn)實(shí)的差距--優(yōu)化胰島素治療

　　糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)是安全達(dá)標(biāo)，即讓血糖控制在理想狀態(tài)且不出現(xiàn)低血糖，最大限度地接近正常糖代謝狀態(tài)。簡言之，胰島素治療目的是補(bǔ)救(Rescue)、補(bǔ)充(Augmentation)和替代(Replacement)：當(dāng)血糖急性升高時(shí)，采用補(bǔ)救治療可改善血糖、保護(hù)胰島功能;2相胰島素分泌不足時(shí)，應(yīng)采用補(bǔ)充治療，前提是胰島有一定的殘存功能，即能分泌基礎(chǔ)胰島素，胰島素劑量一般為0.1~0.2IU/(kg·d);當(dāng)胰島功能完全喪失時(shí)，則采用替代治療，劑量一般為0.5IU/(kg·d)，其中基礎(chǔ)和短效胰島素各半。

　　但是現(xiàn)實(shí)情況下，外源性胰島素是否能模仿體內(nèi)胰島素的功能進(jìn)行糖代謝，目前尚存在很大差距。曾有學(xué)者提出，外源性胰島素存在4個(gè)錯(cuò)誤(Wrong)：

　　(1)錯(cuò)誤胰島素(WrongInsulin)：外源性胰島素種類繁多，有長效、短效、超短效，而人體只有一種胰島素。

　　(2)錯(cuò)誤地點(diǎn)(WrongPlace)：胰島素注射在皮下，但正常胰島素從胰腺分泌后，是經(jīng)門脈進(jìn)入肝臟發(fā)揮作用。

　　(3)錯(cuò)誤時(shí)間(WrongTime)：只要有需要，人體就會(huì)分泌胰島素，而外源性胰島素則需要一定作用時(shí)間才能起效。

　　(4)錯(cuò)誤劑量(WrongDose)：即無法確切了解機(jī)體需要多少劑量的胰島素。

　　因此，只有優(yōu)化胰島素治療，才能真正實(shí)現(xiàn)安全達(dá)標(biāo)。胰島素治療可采用多種方案：①白天用口服降糖藥，睡前用NPH或來得時(shí)。來得時(shí)由于其平穩(wěn)無峰值的作用，因此低血糖少，可以更積極地增加劑量，以達(dá)到更好的血糖控制。②預(yù)混胰島素治療，但是其使用方法已有變化--以往認(rèn)為其劑量分配為早：晚=2：1，現(xiàn)在認(rèn)為應(yīng)為1：1；以往多應(yīng)用70/30劑型，現(xiàn)在認(rèn)為有些患者應(yīng)使用50/50劑型;以往標(biāo)準(zhǔn)用法為每日2次，但不符合生理胰島素作用模式。現(xiàn)在認(rèn)為可以用至3~4次，如此調(diào)整治療策略后，應(yīng)用預(yù)混型胰島素者達(dá)標(biāo)率可上升，然而注射次數(shù)過多，必然導(dǎo)致患者依從性下降。③3餐前注射普通胰島素+睡前注射基礎(chǔ)胰島素。但如果白天血糖高，則早上也需加用基礎(chǔ)胰島素。因此，胰島素治療有定則，但無定法，即有一定原則，但沒有固定的方案，需要因人而異，最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)安全達(dá)標(biāo)。

　　當(dāng)空腹血糖已達(dá)標(biāo)(<100mg/dL)而HbA1C仍>7%，或餐后血糖大于100mg/dL時(shí)，應(yīng)考慮在基礎(chǔ)胰島素之外加用短效胰島素或超短效胰島素類似物。加用短效胰島素應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)、飲食對(duì)血糖的影響。同時(shí)每周都要密切觀察患者的情況，每次只調(diào)整5%~20%的劑量。

　　胰島素用量可通過公式推算，其中用到3個(gè)參數(shù)：基線的血糖控制水平、基線體重和以ALT反映的胰島素抵抗程度。例如當(dāng)患者的HbA1C為8.0，體重為70kg，ALT為10。按公式計(jì)算：-158+(8.0×12)+(70×1.03)+(10×0.45)=14.5，因此該患者約需要15IU胰島素。如果聯(lián)合應(yīng)用其他口服藥物，如來得時(shí)+二甲雙胍，則胰島素劑量應(yīng)按80%計(jì)算;如果聯(lián)合用2種藥物，則以60%計(jì)。因此在不同的聯(lián)合用藥情況下，來得時(shí)的劑量范圍為0.3~0.5IU/(kg·d)。

　　在本次會(huì)議上，來自兩岸三地的其他糖尿病專家還從各個(gè)方面就提高臨床醫(yī)生糖尿病診治水平給出了寶貴的建議和指導(dǎo)，這些內(nèi)容使參會(huì)者更深切地認(rèn)識(shí)到當(dāng)前糖尿病醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)，也更深刻地理解了治療達(dá)標(biāo)的重要性。與會(huì)者一致認(rèn)為，應(yīng)采取主動(dòng)積極的方式治療2型糖尿病，如在糖尿病前期就需要通過生活方式的改變或使用雙胍類、阿卡波糖、噻唑烷二酮類、ACEI、ARB等藥物，以阻止IGT轉(zhuǎn)變成2型糖尿病。在診斷為糖尿病后，就應(yīng)考慮采用聯(lián)合治療或直接開始胰島素強(qiáng)化治療，這種積極的治療對(duì)有些患者可能更有效。當(dāng)然，糖尿病的治療更是一種管理。提倡采取更積極、主動(dòng)的方法進(jìn)行糖尿病管理，并應(yīng)該以患者為中心，由患者和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同參與，優(yōu)化胰島素治療，促進(jìn)安全達(dá)標(biāo)。

(實(shí)習(xí)編輯:謝運(yùn)勝)