2型糖尿病患者根除幽門螺桿菌后胃癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增加

一直以來(lái)，人們對(duì)糖尿病是否會(huì)增加胃癌風(fēng)險(xiǎn)都存在爭(zhēng)議。近日，我國(guó)香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院KaShingCheung等的研究顯示，2型糖尿病患者在根除治療幽門螺桿菌（Hp）感染后，其胃癌風(fēng)險(xiǎn)約增加67%[1,2]。研究結(jié)果近日發(fā)表于《DiabetesCare》。

該研究是一項(xiàng)基于香港電子醫(yī)療保健數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性全港隊(duì)列研究，旨在評(píng)估接受Hp感染治療患者中2型糖尿病是否增加胃癌風(fēng)險(xiǎn)。

研究納入年齡≥45歲、2003年至2012年期間接受基于克拉霉素的三聯(lián)療法（質(zhì)子泵抑制劑、克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑）治療Hp感染的患者。觀察時(shí)間為從接受HP感染治療開(kāi)始直至胃癌診斷、死亡或研究結(jié)束（2015年12月）。受試者排除標(biāo)準(zhǔn)包括1型糖尿病、在Hp治療1年內(nèi)診斷胃癌、先前診斷胃癌或行胃切除術(shù)、Hp感染再治療。

結(jié)果顯示，中位隨訪7.1年，在納入的46,460例患者中有153例（0.33%）罹患胃癌，其胃癌診斷的中位年齡為72.4歲。單變量分析（HR1.81）和傾向得分（propensityscore）回歸校正結(jié)果（aHR1.67）均顯示，糖尿病與胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。

表1糖尿?。―M）與胃癌（GC）之間關(guān)聯(lián)的亞組分析

亞組顯示，糖尿病患者的賁門癌風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者顯著增加（aHR3.40），然而非賁門癌風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（aHR1.53）。血糖控制不佳患者[時(shí)間加權(quán)平均糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.0％]的胃癌風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者顯著增加（aHR1.68），然而在HbA1c＜6.0％患者中該風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（aHR1.99）。

此外，未使用二甲雙胍的糖尿病患者的胃癌風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者顯著增加（aHR2.59），但使用二甲雙胍的糖尿病患者的胃癌風(fēng)險(xiǎn)未明顯增加（aHR1.28，表1）。

作者指出，2型糖尿病與接受Hp根除治療患者的胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，尤其是血糖控制不佳和未使用二甲雙胍的患者。因此，對(duì)于高危Hp感染的糖尿病患者，接受根除治療后應(yīng)考慮進(jìn)行針對(duì)性的胃癌篩查。

晚期食管癌的首個(gè)免疫治療藥獲批

日前，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)免疫檢查點(diǎn)抑制劑帕博利珠單抗治療食管癌。具體而言，帕博利珠單抗獲批作為單藥療法用于腫瘤表達(dá)PD-L1[綜合陽(yáng)性評(píng)分（CPS）≥10）]、先前經(jīng)1種或多種方案全身治療后疾病進(jìn)展的復(fù)發(fā)性局部晚期或轉(zhuǎn)移性食管鱗狀細(xì)胞癌（ESCC）患者的治療[3,4]。

此次批準(zhǔn)基于臨床試驗(yàn)KEYNOTE-181和KEYNOTE-180的數(shù)據(jù)。

KEYNOTE-181研究

是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽、陽(yáng)性對(duì)照（active-controlled）試驗(yàn)，共納入628例一線治療后疾病進(jìn)展的復(fù)發(fā)性局部晚期或轉(zhuǎn)移性食管癌患者。

研究中，患者隨機(jī)接受帕博利珠單抗（200mg，每3周1次）或研究者選擇的以下任何一種化療方案：紫杉醇（80~100mg/m2，第1、8、15天，每4周為1療程）、多西他賽（75mg/m2，每3周1次）或伊立替康（180mg/m2，每?jī)芍?次）。主要終點(diǎn)是總生存（OS）。

結(jié)果顯示，在意向治療人群中，兩組患者OS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7.1個(gè)月vs7.1個(gè)月，P=0.0560）。然而，無(wú)論組織學(xué)類型如何，腫瘤表達(dá)PD-L1CPS≥10患者亞組的帕博利珠單抗治療有明顯獲益，帕博利珠單抗組12個(gè)月OS率為43%，而化療組患者為20%。

在腫瘤表達(dá)PD-L1CPS>10的ESCC患者中，帕博利珠單抗組中位OS（10.3個(gè)月vs6.7個(gè)月）和客觀緩解率（ORR，22%vs7%）明顯優(yōu)于化療組。

KEYNOTE-180研究

是一項(xiàng)多中心、非隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽試驗(yàn)，共招募121例局部晚期或轉(zhuǎn)移性食管癌患者，這些患者先前接受至少2種方案全身治療后疾病進(jìn)展。主要療效終點(diǎn)為ORR和緩解持續(xù)時(shí)間（DoR）。

結(jié)果顯示，35例腫瘤表達(dá)PD-L1（CPS≥10）ESCC患者的ORR為20％。在7例病情緩解患者中，DoR范圍為4.2~25.1+個(gè)月。

局部晚期結(jié)腸癌常規(guī)使用輔助腹腔熱灌注化療或不可行

近四分之一的局部晚期（T4期）或穿孔性結(jié)腸癌患者有發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，通常無(wú)治愈性治療選擇。COLOPEC研究顯示，在患有T4或穿孔性結(jié)腸癌的患者中，輔助性腹腔熱灌注化療（HIPEC）聯(lián)合奧沙利鉑治療并未改善18個(gè)月無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移生存。因此，基于該項(xiàng)試驗(yàn)，不主張常規(guī)使用輔助性HIPEC[5]。

研究結(jié)果近日發(fā)表于《LancetGastroenterology＆Hepatology》。

該項(xiàng)多中心、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)試驗(yàn)在荷蘭9家擅長(zhǎng)HIPEC的醫(yī)院進(jìn)行。研究納入患有臨床或病理性T4N0-2M0期腫瘤或穿孔性結(jié)腸癌患者，隨機(jī)（1：1）分入試驗(yàn)組（輔助性HIPEC序貫常規(guī)輔助全身化療）和對(duì)照組（單純輔助全身化療）?；颊甙茨[瘤特征（T4或穿孔）、年齡（<65歲或≥65歲）和原發(fā)腫瘤切除方式（腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)）分層。主要終點(diǎn)為18個(gè)月時(shí)的無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移生存。

結(jié)果顯示，共入組204例患者（每組102例）。在試驗(yàn)組，有2例患者在隨機(jī)化后撤回知情同意，余下100例中有19例（19％）被診斷為腹膜轉(zhuǎn)移。在對(duì)照組，102例患者中有23例（23％）被診斷為腹膜轉(zhuǎn)移。

意向治療分析（n=202）顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組的18個(gè)月無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移生存無(wú)顯著差異（80.9％vs76.2％，log-rank單側(cè)p=0.28）。

此外，在接受輔助性HIPEC的87例患者中，有12例（14％）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1例（1％）發(fā)生腹膜硬化癥。

淋巴結(jié)對(duì)治療的反應(yīng)可預(yù)測(cè)食管癌患者生存

一直以來(lái)，人們非常缺乏預(yù)測(cè)食管癌患者治療效果的最佳方法。日本大阪大學(xué)ShinyaUrakawa和TomokiMakino等的研究顯示，與原發(fā)性腫瘤（通常用于評(píng)估多種癌癥的治療結(jié)果）相比，淋巴結(jié)對(duì)新輔助化療（NACT）的反應(yīng)可更有效地預(yù)測(cè)食管癌患者的疾病復(fù)發(fā)和生存[6,7]。研究結(jié)果發(fā)表于《AnnalsofSurgery》。

盡管常用計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、內(nèi)窺鏡等成像技術(shù)來(lái)檢查癌癥患者的原發(fā)性腫瘤，但是因食管形狀的關(guān)系，這些技術(shù)在試圖測(cè)量食管的原發(fā)性腫瘤時(shí)并不能提供幫助。同時(shí)，這使醫(yī)生難以估計(jì)食管癌患者的復(fù)發(fā)和生存情況。因此，研究者試圖通過(guò)找到患者結(jié)果的另一個(gè)指標(biāo)來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。

Urakawa和Makino表示，與其他胃腸癌相比，食管癌尤其是晚期食道癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率非常高。因此，他們推斷，淋巴結(jié)的反應(yīng)可能比原發(fā)性腫瘤預(yù)測(cè)化療療效和患者預(yù)后更有用。因此，該研究旨在確定淋巴結(jié)對(duì)NACT的反應(yīng)用于預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移性食管癌患者長(zhǎng)期生存的臨床效用。

另一研究者YuichiroDoki指出，在NACT之前和之后進(jìn)行的CT掃描顯示，食管癌患者的原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)之間的反應(yīng)高度不一致。

事實(shí)上，每個(gè)淋巴結(jié)都表現(xiàn)出不同的治療反應(yīng)，即使是同一患者的淋巴結(jié)。因此，檢查所有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或有助獲得NACT反應(yīng)的精確評(píng)估。