前列腺癌發(fā)病率居世界男性惡性腫瘤的第二位。在中國，前列腺癌發(fā)病率亦呈快速上升趨勢。因此，掌握前列腺癌的診斷和治療是每一位泌尿外科醫(yī)生必不可少的技能，小編特意精簡我國最新指南和共識中關(guān)于前列腺癌的要點(diǎn)內(nèi)容，以供學(xué)習(xí)。

一、流行病學(xué)特點(diǎn)

1.城鄉(xiāng)發(fā)病率差異大，大城市前列腺癌的發(fā)病率更高。

2.患者主要為老年男性，高峰年齡為75~79歲，小于60歲的男性發(fā)病率較低，超過60歲發(fā)病率明顯增長。

3.引起前列腺癌的危險(xiǎn)因素尚未明確，已經(jīng)確認(rèn)的包括年齡、種族和遺傳性。

二、診斷

直腸指檢（DRE）聯(lián)合前列腺特異性抗原（PSA）檢查是目前公認(rèn)篩查出早期疑似前列腺癌患者的最佳方法。臨床上最終確診主要通過前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢取得組織，進(jìn)行病理學(xué)診斷。少數(shù)患者則是在前列腺增生手術(shù)后病理中，偶然發(fā)現(xiàn)前列腺癌。

1.DRE

大多數(shù)前列腺癌起源于前列腺的外周帶，DRE對前列腺癌的早期診斷和分期具有重要價(jià)值。但DRE可能影響PSA值，應(yīng)在抽血檢查PSA后進(jìn)行。

2.PSA檢查

PSA具有更高的前列腺癌陽性診斷預(yù)測率。

（1）檢查人群：50歲以上有下尿路癥狀的男性，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行PSA和DRE檢查；有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始定期檢查；DRE異常、影像學(xué)異常或有臨床征象（如骨痛、骨折等）等男性，應(yīng)進(jìn)行PSA檢查。

（2）檢查時(shí)機(jī)：射精24小時(shí)后，膀脫鏡檢查、導(dǎo)尿等操作后48小時(shí)，前列腺的直腸指診后1周，前列腺穿刺后1個(gè)月；同時(shí)，PSA檢測時(shí)應(yīng)無急性前列腺炎、尿滿留等疾病。

（3）結(jié)果判定：血清總PSA（tPSA）>4.0ng/ml為異常。

3.經(jīng)直腸超聲檢查（TRUS）

TRUS對前列腺癌診斷的特異性較低，典型的前列腺癌征象是外周帶的低回聲結(jié)節(jié)，超聲也可以初步判斷腫瘤的體積大小。

4.前列腺穿刺活檢

前列腺系統(tǒng)性穿剌活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查。

（1）操作過程：為提高診斷率，減少合并癥，建議使用冠狀、矢狀面實(shí)時(shí)雙畫面成像的B超設(shè)備，應(yīng)用帶有雙穿刺通道的探頭，經(jīng)直腸進(jìn)行系統(tǒng)性穿刺。

（2）穿刺指征：①直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，任何PSA值；②B超、CT或MRI發(fā)現(xiàn)異常影像，任何PSA值；③PSA>10ng/ml時(shí)，任何游離PSA/血清總PSA（f/tPSA）和PSA密度（PSAD）值；④PSA4~10ng/ml時(shí)，f/tPSA異?；騊SAD值異常。需注意，當(dāng)PSA范圍在4~10ng/ml時(shí)，如f/tPSA、PSAD值、影像學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪。

三、治療

1.等待觀察和主動監(jiān)測

（1）等待觀察的指標(biāo)：①晚期（M1）前列腺癌患者，僅限于個(gè)人強(qiáng)烈要求避免治療伴隨的不良反應(yīng)，對于治療伴隨的危險(xiǎn)和并發(fā)癥的顧慮大于延長生存和改善生活質(zhì)量的預(yù)期；②預(yù)期壽命<5年的患者，充分告知但拒絕接受積極治療引起的不良反應(yīng)；③臨床T1b~T2b，分化良好（Gleason2~4）的前列腺癌，患者預(yù)期壽命>10年、經(jīng)充分告知但拒絕接受積極治療。

（2）主動監(jiān)測的指征：①極低?；颊撸琍SA<10ng/ml時(shí)，Gleason評分≤6，陽性活檢數(shù)≤3，每條穿刺標(biāo)本的腫瘤≤50%的臨床T1c~T2a前列腺癌；②臨床T1a，分化良好或中等的前列腺癌，預(yù)期壽命>10年的較年輕患者，要密切隨訪PSA，TRUS和前列腺活檢；③臨床T1b~T2b，分化良好或中等的前列腺癌，預(yù)期壽命<10年的無癥狀患者。

2.外科治療

外科治療是前列腺癌重要的治療方式，包括雙側(cè)睪丸切除術(shù)、根治性前列腺切除術(shù)（RP）和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

（1）雙側(cè)睪丸切除術(shù)

雙側(cè)睪丸切除術(shù)是雄激素剝奪治療（ADT）中外科去勢的基本方法。盡管目前多以睪酮<50μg/L（1.7nmol/L）為前列腺癌去勢標(biāo)準(zhǔn)，但雙側(cè)睪丸切除術(shù)后睪酮可以<15μg/L。雙側(cè)睪丸切除術(shù)或被膜下睪丸切除術(shù)操作簡單，幾乎無并發(fā)癥，可在局部麻醉下實(shí)施并在12小時(shí)內(nèi)使睪酮達(dá)到去勢水平；但此種手術(shù)無法逆轉(zhuǎn)，且患者失去了間歇性內(nèi)分泌治療的機(jī)會。

（2）RP

RP需完整切除前列腺、雙側(cè)精囊，以及足夠的外周組織以獲得陰性切緣，目的是去除病灶同時(shí)保留尿控功能，盡可能地保留勃起功能。高齡不是RP的禁忌證，但患者預(yù)期生存時(shí)間應(yīng)≥10年。隨年齡的增長，尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，非前列腺癌相關(guān)的死亡也會增加。我國共識推薦：

①符合適應(yīng)證的患者可選擇其他治療方式，包括主動監(jiān)測和放療。

②中、低危前列腺癌、預(yù)期壽命≥10年的患者可行RP。

③術(shù)前有勃起功能、前列腺癌突出包膜風(fēng)險(xiǎn)較低的患者（T1c期、Gleason評分<7分和PSA<10μg/L）實(shí)施保留性神經(jīng)的手術(shù)。

④中、高危前列腺癌患者，采用多參數(shù)MRI決定是否保留性神經(jīng)。

⑤高危局限性前列腺癌和預(yù)期壽命>10年的患者，可行包括綜合治療在內(nèi)的RP。

⑥經(jīng)高度選擇的局部進(jìn)展性前列腺癌cT3a、cT3b～T4N0或TxN1期和預(yù)期壽命>10年的患者，可行包括綜合治療在內(nèi)的RP。

⑦RP前不建議常規(guī)行新輔助內(nèi)分泌治療。對于局部進(jìn)展、前列腺體積較大、手術(shù)難度較高的患者，新輔助內(nèi)分泌治療可以縮小前列腺體積，使腫瘤降期。

⑧pN0期患者，無需新輔助內(nèi)分泌治療。

⑨前列腺癌突破包膜（pT3期）、外科切緣陽性、精囊受侵、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN1期）的患者，建議行輔助放療。

（3）盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)超過5％的患者應(yīng)接受擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)（eLND），清掃范圍包括髂外動靜脈、閉孔窩及髂內(nèi)動脈周圍的淋巴結(jié)組織。前列腺癌eLND和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，我國共識推薦：

①低危前列腺癌患者不建議實(shí)施eLND。

②如果術(shù)前評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)超過5％，建議對中危前列腺癌患者實(shí)施eLND。

③建議對高危前列腺癌患者實(shí)施eLND。

④不建議實(shí)施局限性盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

⑤如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，對pN1期患者進(jìn)行內(nèi)分泌治療，并輔助放療。對eLND術(shù)后＜2個(gè)淋巴結(jié)存在顯微轉(zhuǎn)移、PSA＜0.1μg/L且無淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移的患者建議觀察隨訪。