乳腺癌現(xiàn)已成為女性高發(fā)的的疾病，乳腺癌的治療方法也在隨著科技的發(fā)展與時(shí)俱進(jìn)，從上世紀(jì)90年代到現(xiàn)在，這20多年間，乳腺癌的治療發(fā)生了哪些變化，未來將如何發(fā)展？丹娜法伯癌癥研究院的專家是這樣解讀的……

1990年，當(dāng)我還是一個(gè)初出茅廬的腫瘤科醫(yī)生時(shí)，美國每年有15萬乳腺癌病例、有4.4萬人死于乳腺癌。當(dāng)時(shí)，乳腺癌被視為一種單一疾病。當(dāng)我被患者問到，“我患的是哪種乳腺癌？”我只會說，“你患有II期乳腺癌，”而關(guān)于乳腺癌亞型，我根本不懂，也沒話說。

回顧過去

1990年，大多數(shù)乳腺癌以腫塊或腫物呈現(xiàn)在人們面前，患者往往會進(jìn)行大范圍切除手術(shù)，這對她們造成了心理和身體上的痛苦。化療和激素治療加入乳腺癌治療行列的時(shí)間相對較晚。對于患有轉(zhuǎn)移性乳腺癌的女性來說，治療選擇更是非常有限。這是一個(gè)使用自體骨髓移植聯(lián)合大劑量化療治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌的年代，但這種聯(lián)合療法不僅導(dǎo)致了嚴(yán)重的毒性作用，還被證明并不比標(biāo)準(zhǔn)治療有效。

乳腺癌宣傳此時(shí)尚處于起步階段，而這項(xiàng)工作在過去的25年里卻發(fā)揮著非常重要的作用。

在過去25年中，外科醫(yī)生率先提供侵襲性更小的治療方法。同時(shí)，醫(yī)生們降低了輻射毒性，減少使用較高劑量的療法。化療和免疫療法取得了進(jìn)展，抗HER2治療得到了廣泛使用。乳腺癌治療以疾病特點(diǎn)、分期和患者偏好為基礎(chǔ)，變得更加個(gè)性化了。轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者有許多化療和激素治療的新方法可以選擇。

最重要的進(jìn)展是認(rèn)識到腫瘤異質(zhì)性的重要性并確定了乳腺癌的不同亞型。所以，我們現(xiàn)在認(rèn)為乳腺癌是一組疾病，其中包括HER2陽性乳腺癌、三陰性乳腺癌和ER陽性乳腺癌。ER陽性乳腺癌又被細(xì)分為低度惡性腫瘤（管腔上皮A型）和高度惡性腫瘤（管腔上皮B型）。

我們還更多地關(guān)注患者的個(gè)體差異，比如肥胖、炎癥、免疫力和其他因素。

但我們還是留下了發(fā)人深省的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。2016年，美國估計(jì)有24.6萬例浸潤性乳腺癌患者，新增6.1萬例乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌患者，以及4萬例乳腺癌死亡患者。毫無疑問，全世界范圍內(nèi)的統(tǒng)計(jì)數(shù)字更加令人吃驚，每年新增170萬例乳腺癌患者，有超過50萬人死于乳腺癌。雖然我們?nèi)〉昧瞬簧龠M(jìn)步，但是患有乳腺癌的女性還是要繼續(xù)遭受病痛。

繼續(xù)前行

展望未來，我們需要關(guān)注以下三個(gè)方面：耐藥性、過度治療和醫(yī)療公平。

乳腺腫瘤會對化療及其他治療產(chǎn)生耐藥性。在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，耐藥性可能是乳腺癌死亡的主要原因，尤其是對于三陰乳腺癌或管腔上皮B型乳腺癌患者以及患有HER2陽性乳腺癌的部分患者更是如此。

另一方面，過度治療是乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌或I、II期乳腺癌患者面對的一個(gè)問題。大多數(shù)三陰乳腺癌或管腔上皮B型乳腺癌患者并不擔(dān)心這個(gè)問題，但是對于其他乳腺癌患者，我們需要確定誰的治療會越少越好。

還有許多懸而未決的問題。例如，哪些ER陽性乳腺癌患者真正需要化療？攜帶了有利基因表達(dá)特征、5年內(nèi)分泌治療后擁有良好預(yù)后的患者是否還需要長期藥物治療？是否有患者能夠在較少治療的情況下取得良好效果？雖然我們認(rèn)為內(nèi)分泌治療比化療更容易，但是對于許多患者來說，再持續(xù)服用一種有副作用的藥片5年或更長時(shí)間就超過她們能接受的范圍了，特別是如果用藥的益處微乎其微或者根本沒有益處。

在HER2陽性乳腺癌領(lǐng)域，丹娜法伯癌癥研究院的研究小組領(lǐng)導(dǎo)了一項(xiàng)單臂臨床試驗(yàn)，受試者是400多名淋巴結(jié)陰性、HER2陽性乳腺癌患者，其中大部分患者的乳腺癌處于I期。該試驗(yàn)對患者的隨訪時(shí)間中值為73個(gè)月，患者的5年生存率是96.3%，僅出現(xiàn)了3例乳腺癌遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)。在該試驗(yàn)中，患者使用的只是一種非常簡單的化療方案，雖然不是完全沒有毒性，但也比其他化療方案更易忍受。

談到醫(yī)療公平，我們無法想象有多少不必要的乳腺癌死亡是由缺乏醫(yī)療照顧或者根本無法得到醫(yī)療照顧所致。導(dǎo)致美國醫(yī)療不公平的原因有很多，比如種族、貧困、教育程度有限和沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。年齡在乳腺癌生存中也起到了一定作用，30歲以下及80歲以上的女性患者擁有最差預(yù)后。

未來10年，通過繼續(xù)開展基礎(chǔ)與臨床研究，我們有可能讓死于耐藥性的乳腺癌患者人數(shù)減半?，F(xiàn)在我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了過度治療的問題，接下來就是開始著手解決這一問題。同時(shí)，對于治療越少、效果越好的患者，我們也可以開始減少對他們的治療。醫(yī)療公平是我們面臨的最艱難的挑戰(zhàn)，而推進(jìn)醫(yī)療公平勢在必行。