癌癥過度醫(yī)療，到底有多嚴(yán)重？

2018-01-29 來源：抗癌衛(wèi)士標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：手術(shù)并沒有顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，顛覆了大家對前列腺的治療印象，也可能需要重新定義治療標(biāo)準(zhǔn)了。

2017年7月，《新格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登了一篇關(guān)于前列腺切除術(shù)與早期前列腺癌觀察隨訪的前瞻性臨床研究，引起腫瘤界的熱議，喚醒人們對腫瘤如何合理治療的思考。

我們先看看這篇文章的結(jié)果

研究者從1994年11月至2002年1月，隨機(jī)分配731名局部前列腺癌患者進(jìn)行根治性前列腺切除術(shù)或觀察，主要研究結(jié)果包括全因死亡率和主要次要結(jié)局，前列腺癌死亡率。

經(jīng)過近20年的隨訪，研究者發(fā)現(xiàn)手術(shù)組與觀察組相比，并不顯著降低全因死亡或前列腺癌死亡率——手術(shù)組有61.3％死亡，而觀察組有66.8％死亡（HR0.84；P=0.06）；手術(shù)組有7.4％死亡歸因于前列腺癌或治療，觀察組為11.4％（HR0.63；P=0.06）。

這篇文章之所以引起廣大腫瘤專業(yè)學(xué)者的高度關(guān)注，主要是因?yàn)閷⒛切┡R床上本來有根治性前列腺手術(shù)指征的患者隨機(jī)分配到觀察組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)并沒有顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，顛覆了大家對前列腺的治療印象，也可能需要重新定義治療標(biāo)準(zhǔn)了。

因?yàn)樵谶@種情況下，既然不能降低患者遠(yuǎn)期死亡率，我們還繼續(xù)選擇給這些患者手術(shù)，其實(shí)就是一種“過度醫(yī)療”。

過度醫(yī)療，臨床上也不少見

研究表明，癌癥的病程發(fā)展是一個(gè)動態(tài)的過程，在不同個(gè)體中具有多樣性——有的癌癥進(jìn)展迅速，有的生長緩慢，有些會停止生長，有些甚至?xí)杂?/div>

早期診斷使進(jìn)展迅速的病灶得以提前發(fā)現(xiàn)，為治療贏得了時(shí)間，而后三種情況下，癌癥即使得不到治療，也很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，對身體不造成危害，只是安靜地隱匿在人體內(nèi)，伴隨宿主度過一生。

但如果無癥狀患者得到了診斷，這不僅對其精神產(chǎn)生影響，也將導(dǎo)致患者接受一系列抗癌治療，而這些治療實(shí)際上并沒有延長患者的壽命，反而降低了患者的生活質(zhì)量，甚至縮短了壽命，這種現(xiàn)象就被稱為“過度診斷”、“過度治療”。

01過度診斷

臨床上，很多癌種都有這樣現(xiàn)象。比如，甲狀腺癌“海嘯”就是一個(gè)出名的例子：2011年韓國將19歲以上成人納入甲狀腺癌篩查范圍，當(dāng)年韓國即診斷甲狀腺癌40,000例，是1993年發(fā)病率的15倍，成為國際上甲狀腺癌發(fā)病率最高的國家。

然而伴隨著韓國發(fā)病率顯著增加，甲狀腺癌的死亡率卻一直沒有增加（0.5/10萬），每年死亡病例保持在300-400例，僅占新發(fā)甲狀腺癌病例的1%。

發(fā)病率激增，而死亡率變化不大的怪圈，表明了甲狀腺篩選就是“過度診斷”。此外，“過度診斷”也發(fā)生在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、黑色素瘤、腎癌等惡性腫瘤。

有研究表明：

通過乳腺X線鉬靶檢測診斷的乳腺癌病例中約25%為“過度診斷”；

由胸部X線和（或）痰細(xì)胞學(xué)檢測的肺癌病例中約50%為“過度診斷”；

由前列腺特異性抗原測定（PSA）診斷的前列腺癌病例中，“過度診斷”的比例約為60%。

02過度治療

①手術(shù)范圍擴(kuò)大：不少人認(rèn)為腫瘤的手術(shù)應(yīng)該“大而全”，甚至可以切除一些重要器官以達(dá)到“根治術(shù)”的目的。

臨床上，有年輕的宮頸上皮內(nèi)瘤變患者和有生育要求的早期宮頸癌患者原本可以選擇宮頸廣泛切除，卻在很多情況下為了追求近期療效的提高和遠(yuǎn)期生存的延長，選擇了子宮全切除，有的甚至同時(shí)切除了雙側(cè)卵巢。

②放療劑量過大：有些臨床醫(yī)師會為追求治愈率而盲目增加劑量。

一項(xiàng)試驗(yàn)納入了同時(shí)接受紫杉醇和卡鉑化療的464例Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者，比較高劑量（74Gy）和標(biāo)準(zhǔn)劑量（60Gy）放療后患者的中位生存期，結(jié)果提示大劑量放療組并無生存益處，最終該研究提前中止了大劑量組的繼續(xù)入組，并將60Gy作為局部晚期非小細(xì)胞肺癌的同步放療推薦劑量。增加放射劑量并不一定能改善生存率，但對腫瘤周圍正常組織不可避免的損傷，嚴(yán)重影響了患者后期的生活質(zhì)量。

臨床上，還有醫(yī)師或患者想通過盲目地增加化療劑量或延長周期來改善患者長期生存，但療效是不一定的，反而增加患者經(jīng)濟(jì)重?fù)?dān)，也會使患者的免疫機(jī)能遭受重創(chuàng)。比如有研究表明，彌漫大Ｂ淋巴細(xì)胞瘤R-CHOP兩周方案并不比三周標(biāo)準(zhǔn)方案改善遠(yuǎn)期生存。

導(dǎo)致過度醫(yī)療的原因

01醫(yī)生方面

腫瘤治療日新月異，倘若臨床醫(yī)生未主動接受新的臨床研究觀點(diǎn)，繼續(xù)沿用以前陳舊的治療思想，過于注重對腫瘤的徹底殺傷或根治，就會導(dǎo)致手術(shù)范圍的擴(kuò)大，放化療周期過長，劑量過大。

此外，當(dāng)下醫(yī)生為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，會選擇更可能迎合患者要求，盡量滿足他們的需要，造成過度治療。

02醫(yī)院方面

當(dāng)下，醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療也為過度治療提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，這些享受特殊待遇的患者不考慮經(jīng)濟(jì)因素，一味地追求徹底治療；而部分醫(yī)院由于利益的驅(qū)使，迎合了患者的心理，從而誘發(fā)過度治療。

科學(xué)在進(jìn)步，醫(yī)療在發(fā)展，癌癥治療也在不斷更新，醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，與時(shí)俱進(jìn)，不固步自封；家屬應(yīng)該正視癌癥目前治療的局限性，讓癌癥患者相對健康地、有尊嚴(yán)地、有質(zhì)量地、少痛楚地活好每一天；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該加醫(yī)療團(tuán)隊(duì)管理，做好行業(yè)規(guī)范。

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