今年8月，科技部啟動“《中國癌癥地圖集》編制”項目，預(yù)計2017年將繪制出新版中國癌癥地圖。這將是一張遲到的癌癥地圖—上一版中國癌癥地圖還停留在1978年，已經(jīng)超過35年沒有更新了。
顯然35年前的癌癥地圖早已落后于我們當(dāng)前的需要，盡管此后我國的腫瘤登記工作并沒有中止，但此類工作我國始終面臨著數(shù)量不足、完整性較差的尷尬。與此形成鮮明對比的是，美歐等發(fā)達國家和地區(qū)的癌癥地圖均保持每年更新。
缺失35年，這背后究竟有哪些原因？怎樣才能繪制一份精確的中國癌癥地圖？面臨哪些挑戰(zhàn)？《中國科學(xué)報》記者就此采訪了中國肺癌規(guī)范化治療專家組組長、中國肺癌治療臨床路徑專家組組長支修益，上海
中醫(yī)藥大學(xué)教授何裕民，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大外科副主任師英強。
一份精確的癌癥地圖意義重大
《中國科學(xué)報》：我國將立足于“通過整理分析全國腫瘤登記數(shù)據(jù)、三次全國死因調(diào)查數(shù)據(jù)和各相關(guān)年份的人口學(xué)資料，繪制、出版以縣（區(qū)）為單位的新版《中國癌癥地圖集》”，制定一份盡可能精確的癌癥地圖。這張地圖的意義有多大？
何裕民:
制定一份盡可能精確的癌癥地圖，的確意義重大，且是多方面的。首先，有助于通盤精確分析全國腫瘤發(fā)病數(shù)據(jù)，摸清底細(xì)，既有助于確定各地、各年齡人群癌癥防范重點；也可進一步順藤摸瓜，分析影響癌癥發(fā)生的可能因素，加以從源頭阻斷；更可以找尋癌癥防治可能的突破點?？梢哉f，它是防范癌癥傷害、提高全民生活質(zhì)量的重大戰(zhàn)略問題，對于國民生產(chǎn)和國家建設(shè)都產(chǎn)生很大影響。
其實，不管我們倡導(dǎo)的（癌癥）是慢性病也好，各種流行的傳統(tǒng)認(rèn)識也好，對付癌癥最有效的措施還是防范。防范既可減少對很多人健康的直接傷害，也可大大提高勞動人口有效生存時間，并大大延長平均壽命，這是從社會層面上講；從個體層面，它可以減少大量不必要的開支，避免因病返貧、家破人亡。
師英強:
癌癥地圖對不同地區(qū)、不同年齡人群癌癥的高發(fā)、中發(fā)、低發(fā)有一目了然的認(rèn)識，因而可以進行有針對性的防治。當(dāng)然對不同地區(qū)意義大小也有區(qū)別，需要根據(jù)地區(qū)實際情況出發(fā)。
可以想象，癌癥地圖繪制工作難度不小，難到幾乎難以畢其功于一役。但癌癥地圖之于作為癌癥大國的中國在防治癌癥方面有著不可替代的指導(dǎo)意義，無論如何，此舉都值得為之鼓掌。
我國腫瘤登記機制不健全
《中國科學(xué)報》：您認(rèn)為中國癌癥地圖出現(xiàn)斷檔35年的主要原因是什么？
支修益:
我們目前沒有一個很好的癌癥登記體制。目前我們國家有全國腫瘤登記中心、國家癌癥中心、全國腫瘤防治研究辦公室，這幾家機構(gòu)從字面上聽上去都是國家行為，但這三家單位都掛靠在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，并不直接隸屬于衛(wèi)計委，這就決定了這幾家機構(gòu)不可能對各省市發(fā)號施令，完善各地的登記制度。
1978年那份癌癥地圖，在當(dāng)時的體制機制下，數(shù)字還是比較真實的。過去30多年來環(huán)境、職業(yè)等致癌因素，有了很大的變化，也該（重新）做了。如果沒有相關(guān)機制，這種數(shù)字就很難真實地統(tǒng)計上來。特別是農(nóng)村地區(qū)、貧困地區(qū)，異地看病、異地死亡很多，如何統(tǒng)計是個問題。
何裕民：
俗話說，知己知彼才能百戰(zhàn)不殆。就像打仗需要軍事地圖一樣，看病也要了解疾病的特點。中國關(guān)于癌癥的分布特點，充其量只知大概，不知其究竟。在慢性病領(lǐng)域，癌癥登記制度在很多國家都是一項實行了多年的基本制度。但在中國，除了部分大城市外，許多地方基本是個空白。大家只能憑感覺，憑被動登記，并沒有建立系統(tǒng)的登記制度。
如果沒記錯的話，美國是在上世紀(jì)30年代開始就建立起這項制度，而且發(fā)病人數(shù)的統(tǒng)計很精確，能精確到個位數(shù)。例如，2013年全美有1660290例新發(fā)癌癥患者，有580350位患者因此去世。其中肺癌是228190例，因肺癌死亡的有159450位，十分準(zhǔn)確。而中國呢？我個人看來，全國年總發(fā)病人數(shù)誤差甚至在百萬級（《2012中國腫瘤登記年報》稱“中國每年新發(fā)癌癥病例約350萬，因癌癥死亡約250萬”。這個數(shù)字是嚴(yán)重縮水的，全國總發(fā)病人數(shù)應(yīng)該在420萬～450萬之間），足見誤差之大。
非技術(shù)因素干擾地圖繪制
《中國科學(xué)報》：時隔多年我們再提中國癌癥地圖的繪制，您認(rèn)為這項工作所蘊涵的挑戰(zhàn)和契機有哪些？
何裕民：
這項工作非常重要，的確我也認(rèn)為是非常難的。我們的文化中講究“差不多就行”，因此各種統(tǒng)計實際上一直是廣遭詬病的。類似GDP這么重要的數(shù)據(jù)大家都還有些將信將疑，癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計恐怕挑戰(zhàn)更大。
因為工作關(guān)系，我常年在各地會診或巡診，看到中國很多地方登記制度幾乎只是個擺設(shè)，特別是農(nóng)村地區(qū)。一方面現(xiàn)在很多老少邊窮地區(qū)，生了重病（很可能是癌）不一定去看，死了也不知道死于什么，這來源就缺失了；第二，基層計生醫(yī)務(wù)人員，懷疑病人可能是癌癥，病人就不治了，也沒有層層上報。因此我一直認(rèn)為中國癌癥的發(fā)病率和死亡率是嚴(yán)重縮水的。
我舉一個例子，幾年前，我們有一筆數(shù)字不小的科研半公益經(jīng)費，準(zhǔn)備在蘇北一個癌癥高發(fā)地區(qū)與當(dāng)?shù)卣献?，去了解?dāng)?shù)匕┌Y發(fā)病現(xiàn)狀，并無償支持追蹤癌癥患者生存質(zhì)量，組織他們改變生活方式、促進康復(fù)。當(dāng)?shù)卣鸪鹾芊e極，后來聽說我們通過調(diào)查會公布數(shù)據(jù)，就無論如何不合作了，因為當(dāng)?shù)毓賳T怕我們給他們“抹黑”。說白了，這些地方癌癥高不高發(fā)不是科學(xué)家說了算，而是政府官員說了算。
普查跟不上，本身基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的提供就成問題，更不用說采集了；再加上中國“差不多就行”的文化傳統(tǒng)，完成這項工作很容易，但要做到準(zhǔn)確難度非常大。
支修益：
制作新的癌癥地圖也是一個契機，我覺得有必要上升到國家行為，拿出文件要求各省市衛(wèi)生廳、腫瘤防辦、疾控中心、腫瘤醫(yī)院確實做起來，在數(shù)據(jù)搜集、分析、地圖編制過程中，發(fā)現(xiàn)在癌癥登記方面有哪些不足，查缺補漏；另外也要跟公安、勞保、發(fā)展改革委等部門聯(lián)動，建立起一個公共衛(wèi)生專家參與的、各部門積極配合的體系，盡力保障每年都公布癌癥地圖。
以前北京朝陽區(qū)的肺癌發(fā)病率和死亡率在北京是排第一位的，當(dāng)時朝陽區(qū)到處是污染型工業(yè)，化工廠、玻璃廠、焦化廠……197個工廠都是排污的，現(xiàn)在這些基本都從地面遷出了。所以我覺得通過繪制地圖對某些地區(qū)癌癥防治劃一句號，對以前工作總結(jié)的同時，也能為以后的防治提出更多要求。
癌癥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，至少北京、上海這樣的城市做得還是不錯的，比如北京每天新增110個癌癥患者，肺癌占20.3%；上海是150個左右，肺癌占22%多。做得不錯的地方就要實打?qū)嵐汲鰜?，每個地區(qū)逐步完善，慢慢我們整個國家的癌癥數(shù)據(jù)就完整了—癌癥地圖總不能僅靠抽樣調(diào)查。
中國癌癥已出現(xiàn)新特征
《中國科學(xué)報》：現(xiàn)在距離上一份中國癌癥地圖（制定于1978年的《中華人民共和國惡性腫瘤地圖集》）已經(jīng)超過35年了，這35年間，我國腫瘤發(fā)病情況出現(xiàn)了哪些新的特征？
支修益：
我國癌癥老齡化的趨勢依然存在，但是癌癥病發(fā)低齡化的趨勢已經(jīng)凸顯出來。比如肺癌，煙民年齡有提前的現(xiàn)象，以前平均22歲，現(xiàn)在19歲就是煙民了。吸煙行為的低齡化，導(dǎo)致了肺癌發(fā)病的年輕化。其他疾病也一樣，由于生活方式不健康過早介入，不管是吸煙、飲酒、結(jié)婚不生育等等，這些“生活方式疾病”也正呈現(xiàn)低齡化的趨勢，現(xiàn)在三四十歲的癌癥患者越來越多。
癌種的變化上，我國兼有發(fā)達國家和發(fā)展中國家的特點，因為我們本身有發(fā)達地區(qū)、欠發(fā)達地區(qū)。
何裕民：
癌癥的發(fā)病率變化是非常明顯的。有的癌癥的發(fā)病率直線快速上升，如肺癌。1973年到2006年，肺癌的發(fā)病率上升了465%。當(dāng)然，也有下降的，如食道癌、惡性葡萄胎等。但總體發(fā)病率及患病人數(shù)是直線上升的。這其中因素很多，人均壽命延長是一個，而環(huán)境污染、生活方式改變、生活節(jié)奏明顯加快都是促進因素。這些還需要借助這項基礎(chǔ)性工作前提下的進一步研究來加以明確。
從臨床來看，癌癥發(fā)病的性質(zhì)也大有改變。比如，同樣是食道癌，前些年有明顯下降趨勢，但近年來又有增多（至少在我們門診上如此），而且升高趨勢明顯。以前林縣的食道癌促使了國家層面對癌癥預(yù)防的重視，發(fā)現(xiàn)生活方式粗糙，飲水問題、營養(yǎng)不良（如少油）等是危險因素。今天我們通過臨床注意到，導(dǎo)致食道上中段癌癥的往往是酗酒，而且，每每是白酒“酒風(fēng)”特別好、喜歡“一口悶”的。這沒有鮮明的地域差異，但男女差異明顯（幾乎都局限在中年男性）。
早診早治仍是難題
《中國科學(xué)報》：癌癥防治，防大于治。但是目前我們國家在癌癥的預(yù)防這方面好像總是不到位。
支修益：
我們很多疾病的早診率還是
不夠，包括體檢手段、政策都不到位。以肺癌為例，我們指定的健康體檢現(xiàn)在都還用胸片呢，國際上早就用胸部CT篩查了。要知道，用胸片發(fā)現(xiàn)的肺癌不是早期肺癌。以前我們倡導(dǎo)“早期發(fā)現(xiàn)肺癌”，現(xiàn)在我們強調(diào)“早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌”。
由于許多癌癥的早診率不高，所以癌癥死亡率仍然居高不下。還是以肺癌為例，近5年來，肺癌的5年生存率幾乎沒有大的改變。這是因為現(xiàn)在的肺癌一經(jīng)確診，仍有70%~80%屬于中晚期。所以我認(rèn)為早診斷的手段要加強，特別是在腫瘤高發(fā)地區(qū)、腫瘤高危人群中，要用現(xiàn)代的手段去進行篩查，比如胸部CT、PET-CT等。要解放我們的體檢共識，及時更新指南規(guī)范。
各個地區(qū)應(yīng)結(jié)合不同癌癥譜，制定相關(guān)疾病的篩查推廣計劃，向社會宣傳深度體檢的必要性，鎖定高發(fā)地區(qū)和人群?，F(xiàn)在全國有200多個早診早治基地，食管癌有53個，大腸癌30多個，乳腺癌50多個，要把這些基地用好，充分發(fā)揮作用。老百姓自身也要有診斷體檢意識，能早發(fā)現(xiàn)早治療，降低死亡率。
針對篩查機制，現(xiàn)在大量的社區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)院存在大量閑置，病人動輒都要去三級醫(yī)院。我覺得基層醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)下來老百姓的體檢任務(wù)和對健康保健意識的宣傳教育，發(fā)揮應(yīng)有的作用。
其次，我認(rèn)為在相對發(fā)達地區(qū)，還存在過度診斷、過度治療的情況。由于CT的應(yīng)用，5mm大小的結(jié)節(jié)和多發(fā)性小結(jié)節(jié)都可能被過度擔(dān)心。中國對癌癥是
恐懼的，所以目前有關(guān)防治策略和相關(guān)專家指南，臨床路徑和診斷規(guī)范這方面也應(yīng)該進一步更新跟進，避免過度診斷過度治療。
《中國科學(xué)報》：我國霧霾持續(xù)在多地高發(fā)，肺癌會不會在未來若干年內(nèi)迎來暴發(fā)？您對我國癌癥未來的發(fā)展趨勢如何評價？
師英強：
霧霾多地高發(fā)，特別是北京，未來肯定對人的健康產(chǎn)生影響，但影響到什么程度還不好說。是不是一定引發(fā)肺癌暴增，現(xiàn)在不能下結(jié)論，因為致癌的因素和過程都是綜合性的。但日積月累，對人的呼吸道有刺激是肯定的。中國是個癌癥大國，現(xiàn)在亟須提高環(huán)境友好度。
支修益：
如果以霧霾現(xiàn)在的狀態(tài)而不去治理，在未來的二三十年肺癌的發(fā)病肯定會高發(fā)。去年WHO已經(jīng)把霧霾列為一類致癌物。肺癌我們有吸煙指數(shù)，霧霾也一樣，比如PM2.5一年之中有50%的指數(shù)都在200以上，到底多少年以后會導(dǎo)致肺癌？現(xiàn)在沒有具體數(shù)字。
國家相關(guān)部門，已經(jīng)啟動了霧霾的成因、物理化學(xué)特征以及與健康的關(guān)系，我們希望盡快找出霧霾跟
哮喘、冠心病、高血壓特別是肺癌的指數(shù)。因為比方20年以后，30歲變成50歲，歲數(shù)越高，人的抵抗力越差。我認(rèn)為，治理霧霾不是一屆政府的事，這需要制定一個20年甚至30年的規(guī)劃。
延伸閱讀
四年后，這份精心繪制的癌癥地圖會在哪些場合發(fā)揮作用？
首先，人們會對全國的癌癥病情有一個深切的了解，癌癥今后將變成人類新常態(tài)。癌癥伴隨著平均壽命的延長，有百分之五十以上的人一生中會和癌癥打交道。了解這一點，很重要。
第二，癌癥究竟有哪些發(fā)病學(xué)特征？有什么分布特點？這讓我們心中有個數(shù)，對防范有好處，至少，我們有了防范重點。
其次，根據(jù)癌癥地圖，我們還可以深入地從流行病等的角度去分析造成的原因。從幾十年的臨床觀察來看，癌癥并非說不清楚發(fā)病原因，癌癥已經(jīng)明確是多因多果（或多因一果的），就是“同花順(300033,股吧)理論”。某一地區(qū)的癌癥高發(fā)，肯定有它背后特殊的因素，這個因素有時靠實驗室是很難發(fā)現(xiàn)的。通過癌癥地圖的描繪，進行分析，就可以有所發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以后我們可以借助這個方式方法，深入與其相關(guān)的社會學(xué)研究，這有助于研究癌癥的起因。
第四，有助于真正的防范。因為既然知道了某些地區(qū)，像鼻咽癌高發(fā)區(qū)，至少食用腌制魚是一個因素，我們就可以控制。像胃癌和腌菜有關(guān)系，就可以改善。就像某些地方，海門啟東一帶肝癌高發(fā)，和飲用水關(guān)系很密切。
特別是這次調(diào)查肯定會揭示一個問題：甲狀腺癌的發(fā)病率直線上升，很可能和我們碘的分布或攝入不當(dāng)有關(guān)。所以，這份精確繪制的地圖如果充分加以利用的話，對我們癌癥防治將起到很大作用。
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