發(fā)病原因明確,由于肺組織接受一定劑量的電離輻射所引起,通常是由于胸部腫瘤如肺癌、食管癌、淋巴瘤、胸腺瘤以及乳腺癌等接受放射治療時一定體積的正常肺組織受到一定劑量照射后產(chǎn)生。
放射性肺炎發(fā)生有一定劑量體積效應,須有一定體積肺組織接受一定劑量照射才會發(fā)生放射性肺炎。正常人單次全肺照射產(chǎn)生放射性肺炎閾值劑量是7Gy,照射劑量8.2Gy會有5%人發(fā)生放射性肺炎,劑量增加到9.3Gy,50%病人發(fā)生放射性肺損傷,11Gy時90%病人發(fā)生放射性肺損傷。分次照射肺組織耐受性會增加,4周時間內(nèi)全肺接受20次照射共26.5Gy僅僅有5%病人會發(fā)生放射性肺損傷。部分肺組織接受照射耐受性會更大,放射性肺損傷發(fā)生幾率不僅與接受照射劑量有關,還與接受照射肺組織總體積有關。接受放射治療肺癌病人,如果接受20Gy以上劑量照射肺體積占總肺體積的百分比(V20)不超過22%,沒有放射性肺炎發(fā)生,V20在22%-31%之間,7%病人發(fā)生放射性肺炎,V20在32%-40%間,13%病人發(fā)生放射性肺炎,V20>40%放射性肺炎發(fā)生率為36%。還與病人年齡、既往肺功能情況、肺組織受照射部位、以及化療
藥物應用也影響放射性肺炎發(fā)生。接受胸部放療病人同時或放療前后接受某些化療(如博來霉素、阿霉素、紫杉醇、吉西他濱、多西他賽),放射性肺炎發(fā)生會明顯增加。新靶向治療藥物如吉非替尼、厄洛替尼等與放射治療聯(lián)合應用也增加放射性肺炎產(chǎn)生的風險。
放射性肺炎發(fā)生并非完全電離輻射所致直接損傷,而與損傷后產(chǎn)生炎癥介質(zhì)介導急性免疫反應相關。肺組織細胞損傷在接受照射后即可產(chǎn)生,引起系列細胞因子合成增加,胞內(nèi)及細胞間信息傳遞和信號放大,啟動系列損傷修復機制,輻射損傷后異常過度反應導致臨床可見的放射性肺炎。
電離輻射作用于II型肺泡細胞、血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞以及肺泡巨噬細胞等靶細胞。II型肺泡細胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì),維持肺泡表面張力,接受電離輻射后,II型肺泡細胞胞質(zhì)內(nèi)Lamelar小體減少或畸形,肺泡細胞脫落到肺泡內(nèi),致肺泡張力變化,肺順應性降低,肺泡塌陷不張。照射后數(shù)天內(nèi)可以觀察到毛細血管內(nèi)皮細胞超微結構發(fā)生變化,胞內(nèi)空泡形成、內(nèi)皮細胞脫落,并發(fā)生微血栓形成、毛細血管阻塞,致血管通透性改變,肺泡換
氣功能受損。肺泡巨噬細胞及成纖維細胞在接受電離輻射損傷后也會出現(xiàn)相應變化,促進和加重放射性肺炎發(fā)生。肺泡巨噬細胞受照射后會產(chǎn)生IL-1、IL-6、TNF等炎性細胞因子,吸引并活化淋巴細胞等炎性細胞,產(chǎn)生TGF-beta等介質(zhì),通過系列自分泌和旁分泌過程刺激成纖維細胞增殖并合成纖維膠原蛋白基質(zhì),成纖維細胞本身受到照射后也會產(chǎn)生變化,致局部炎性反應加重,纖維蛋白沉積增加。所有這些都導致肺泡換氣功能的損傷,繼續(xù)發(fā)展最終致放射性纖維化發(fā)生。
通常發(fā)生于放射治療后3月內(nèi),照射劑量較大或同時接受化療,或
遺傳性放射損傷高度敏感病人,也可能發(fā)生放射治療開始后2-3周內(nèi)。
肺癌病人接受放療后70%以上會發(fā)生輕度放射性肺損傷,多數(shù)無癥狀或癥狀輕微,僅約10-20%病人出現(xiàn)臨床癥狀。臨床癥狀沒有特異性,通常表現(xiàn)為
咳嗽、氣短、發(fā)熱,咳嗽多為刺激性干咳,氣短程度不一,輕者只在用力活動后出現(xiàn),嚴重者在靜息狀態(tài)下也會出現(xiàn)明顯呼吸困難。部分病人伴發(fā)熱,甚至發(fā)生在咳嗽氣短等癥狀出現(xiàn)前,多在37℃-38.5℃之間,也有39℃以上高熱者。放射性肺炎體征不明顯,多無明顯體征,部分病人會出現(xiàn)體溫升高、肺部濕羅音等表現(xiàn)。臨床癥狀嚴重程度與肺受照射劑量及體積相關,也和病人個體遺傳差異相關。同樣疾病,肺組織接受相同體積和劑量照射,有些病人不會發(fā)生明顯損傷,有些病人就會發(fā)生嚴重肺損傷。臨床癥狀嚴重者會顯著影響病人生活,需要吸氧或氣管切開處理,甚至危及生命。
輔助檢查
1)胸部X光檢查可發(fā)現(xiàn)與照射野形狀相一致彌漫性片狀密度增高影,對應組織學急性滲出性病變及間質(zhì)水腫。部分病人照射野外有時也會出現(xiàn)相應變化,與超敏性淋巴細胞性肺泡炎相關。
2)胸部CT檢查:發(fā)現(xiàn)肺組織照射后改變比胸片敏感。肺組織接受超過20Gy以上照射后就會發(fā)生肺組織CT密度變化,與電離輻射直接損傷有關。典型放射性肺炎CT表現(xiàn)為與照射野或接受照射范圍相一致斑片狀淡薄密度增高影或條索樣改變,且病變不按肺野或肺段分布;部分病人放射性肺炎的發(fā)生部位在照射野外,甚至彌漫分布于雙肺。
3)肺功能檢查:肺功能改變表現(xiàn)為以下幾個方面,一是肺活量和肺容量的降低,小氣道阻力增加,肺的順應性降低;二是彌散功能障礙,換氣功能降低。但在肺癌病人表現(xiàn)較為復雜,由于肺部腫瘤放療后縮小,對肺組織及氣道的壓迫減輕,部分病人會表現(xiàn)為肺活量的增加及通氣功能的改善,但是由于肺泡換氣功能受損,彌散功能多表現(xiàn)為明顯下降,且隨著放療后時間的延長而表現(xiàn)得更為明顯,直到半年到1年后才逐漸達到穩(wěn)定。
4)實驗室檢查:放射性肺損傷實驗室檢查沒有特異性指標。血常規(guī)如果沒有伴發(fā)肺部細菌感染白細胞并不升高,中性粒細胞分類也沒有增高,嚴重放射性肺炎病人可以出現(xiàn)血氧分壓下降等表現(xiàn)。
疾病治療
明確為放射性肺炎后應該立即應用糖皮質(zhì)激素類藥物治療,多數(shù)病人癥狀可以很快緩解,但需持續(xù)用藥并逐步減量,連續(xù)應用至少2-3個月。氣短明顯者給予吸氧,病情嚴重者可以考慮應用氣管切開正壓呼吸治療。
1)吸氧、化
痰、支氣管擴張劑治療,保持呼吸道通暢,緩解呼吸困難。
2)糖皮質(zhì)激素類藥物可有效緩解急性滲出,減輕病變部位炎性反應及間質(zhì)水腫,有效緩解彌散功能障礙。每天應用甲潑尼龍40-80mg,連續(xù)應用10-14天,病情控制滿意,逐步緩慢減量,2-3月后停用,病情嚴重者減量更需緩慢,部分病人甚至應用4-6月方能完全停用激素。
3)抗生素應用:單純放射性肺炎不主張應用抗生素。由于肺組織滲出增加,氣道排痰不暢,且腫瘤病人放化療后抵抗力較弱,易于合并感染,此時應該預防性應用抗生素,但不宜長期應用,以免誘發(fā)真菌感染。沒有明確感染征象,應用二代頭孢類抗生素抗生素。應用糖皮質(zhì)激素控制局部炎癥滲出后即可停用,通常應用5-7天即可。
4)病情嚴重者考慮氣管切開正壓呼吸。
放射性肺炎的預后與肺受照射的體積及劑量有關。肺組織接受大體積高劑量照射,會產(chǎn)生嚴重放射性肺炎,甚至導致病人死亡。