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臨床綜述:腸易激綜合征的飲食治療

2017-12-04 來源:腫瘤代謝營養(yǎng)治療  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:避免使用昂貴而不實(shí)際的檢測(cè)手段診斷食物不耐受

   腸易激綜合征(IBS)是一種以腹痛、腹脹及便秘和/或腹瀉為特征的功能性胃腸病。IBS的診斷多應(yīng)用羅馬III標(biāo)準(zhǔn)。IBS的患病率為9%~14%,其中約60%~70%患者的病情加重與進(jìn)食有關(guān),50%~70%的患者對(duì)多種食物不耐受,70%的患者認(rèn)為進(jìn)食引起癥狀。因此,除藥物治療外,特定IBS飲食治療亦廣泛應(yīng)用于臨床。

 
  為此,來自德國漢諾威達(dá)特茅斯·希區(qū)考克醫(yī)學(xué)中心的Lacy教授對(duì)IBS的發(fā)病機(jī)制及飲食治療進(jìn)行了系統(tǒng)綜述,發(fā)表在近期的ClinicalGastroenterologyandHepatology雜志上。
 
  為什么飲食會(huì)導(dǎo)致胃腸道癥狀?
 
  飲食相關(guān)的胃腸道反應(yīng)主要是由于食物刺激了腸道的機(jī)械感受器、化學(xué)感受器(如辣椒素),或改變胃腸道傳輸功能、滲透壓或分泌功能。具體機(jī)制如下:
 
  1.食物過敏
 
  據(jù)統(tǒng)計(jì),1%~4%的美國人群存在食物過敏,IBS人群中的發(fā)病率與之相似。食物過敏的機(jī)制可分為IgE介導(dǎo)(1型超敏反應(yīng))和非IgE介導(dǎo)。
 
  IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)起病急,最常發(fā)生于花生、堅(jiān)果、雞蛋、牛奶、大豆、魚、貝殼、草莓和小麥等食物。最常見的過敏反應(yīng)為急性蕁麻疹,常見的胃腸道反應(yīng)包括惡心、吞咽困難、腹痛、嘔吐和腹瀉。皮膚針刺試驗(yàn)比放射性過敏原吸附試驗(yàn)對(duì)診斷IgE超敏反應(yīng)更有價(jià)值。
 
  非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)由Th2細(xì)胞介導(dǎo),起病較緩,癥狀局限在胃腸道。在IBS人群中,針對(duì)食物蛋白的IgG抗體較健康人群更為常見。
 
  2.食物不耐受
 
  食物不耐受反映了多種疾病過程的非免疫性反應(yīng),包括非乳糜瀉性麩質(zhì)過敏(NCGS),食物中化學(xué)成分的影響(如組胺、谷氨酸鹽、咖啡因)、酶缺乏癥(如乳糖酶)、運(yùn)輸障礙(如果糖)、食物中的短鏈碳水化合物的影響。
 
  50%~70%的IBS患者存在食物不耐受,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。食物引起的胃腸道不適癥狀在女性中高發(fā),與焦慮情緒有關(guān),但與IBS亞型無關(guān)。常見的不耐受食物包括:高碳水化合物飲食、咖啡、酒精、牛奶、巧克力、豆類、洋蔥、卷心菜及脂肪、香料含量高的食物。
 
  NCGS是指除外乳糜瀉的小麥過敏。其臨床癥狀與乳糜瀉一致,不同點(diǎn)在于組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶(tTG)抗體陰性,且小腸形態(tài)正常。
 
  乳糖酶缺乏是與食物不耐受關(guān)系最密切的酶缺乏癥。果糖是一種單糖,常導(dǎo)致IBS患者出現(xiàn)腹部不適癥狀。由于小腸上皮細(xì)胞內(nèi)果糖轉(zhuǎn)運(yùn)體GLUT-5數(shù)量有限,導(dǎo)致果糖在小腸的吸收較少。未被吸收的果糖可加快腸道蠕動(dòng),增加腸道產(chǎn)氣。50%的健康自愿者口服25g果糖后出現(xiàn)果糖吸收不良的表現(xiàn),而口服50g果糖后出現(xiàn)吸收不良者的比例可高達(dá)75%。
 
  短鏈碳水化合物,通常存在于谷物、水果、蔬菜、豆類、堅(jiān)果中,包括果聚糖、低聚半乳糖(半乳糖體)及多元醇。這些物質(zhì)在小腸中難以吸收,可使大腸滲透壓增加,結(jié)腸細(xì)菌發(fā)酵,導(dǎo)致胃腸道不適。結(jié)腸細(xì)菌發(fā)酵又可產(chǎn)生氫、甲烷、二氧化碳及短鏈脂肪酸。
 
  一項(xiàng)氫呼氣試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),富含可發(fā)酵短鏈碳水化合物的飲食(可發(fā)酵低聚糖、雙糖、單糖、多元醇)可導(dǎo)致IBS患者和正常人群的腸道產(chǎn)氣增加,并導(dǎo)致胃腸道癥狀。多元醇屬于糖醇類,包括甘露醇、山梨醇、赤蘚糖醇、麥芽糖醇、木糖醇。這些物質(zhì)在小腸可被部分吸收。
 
  3.腸道滲透壓改變
 
  腸道滲透壓的改變是IBS飲食相關(guān)癥狀的潛在致病機(jī)制,在腹瀉型IBS(IBS-D)患者中多見。有研究發(fā)現(xiàn)食用小麥、大豆、牛奶、酵母的患者,鏡下腸黏膜上皮損傷、上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞增生、絨毛間隙增寬等表現(xiàn)更為多見。
 
  4.內(nèi)臟高敏感性
 
  兩項(xiàng)小型研究均顯示,與健康人群相比,IBS患者食用乳糖后腸道產(chǎn)氣更多。IBS的患者可能對(duì)某些食物(如辣椒素)的耐受低于正常人群。
 
  5.小腸細(xì)菌過度生長(SIBO)
 
  SIBO可導(dǎo)致部分IBS患者出現(xiàn)胃腸道癥狀。SIBO的臨床癥狀并無特異性,與食物不耐受、腸道微生態(tài)失調(diào)等癥狀類似。尚缺乏可實(shí)踐的檢驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)。
 
  6.腸道微生態(tài)
 
  腸道微生物的研究一直是近幾年IBS發(fā)病機(jī)制研究的熱點(diǎn)。據(jù)估計(jì)健康成人結(jié)腸中至少有1014個(gè)原核生物(細(xì)菌和古生菌),種類超過1000種,達(dá)數(shù)百萬個(gè)細(xì)菌基因。腸道菌群的多樣性不僅存在于不同疾病間(如炎癥性腸病和IBS),也存在于特定的疾病狀態(tài)間(如IBS的亞型)。
 
  飲食療
 
  1.補(bǔ)充膳食纖維
 
  盡管膳食纖維對(duì)IBS的治療機(jī)制不明,但仍是IBS患者飲食療法的主要組成成分。膳食纖維可能作用于腸道的發(fā)酵過程,影響短鏈脂肪酸的產(chǎn)生;另外其作用可等同于益生元。大部分試驗(yàn)結(jié)果顯示與安慰劑比較,膳食纖維可使IBS臨床癥狀得到總體改善,進(jìn)一步研究顯示,可溶性纖維(如車前草)效果更顯著,然而糠的療效并不優(yōu)于安慰劑。
 
  2.食物剔除
 
  一項(xiàng)持續(xù)1周的研究納入了25例IBS患者,進(jìn)行嚴(yán)格的食物剔除治療(進(jìn)食蒸餾水或礦泉水、1葷、1水果),其中2/3的患者癥狀得到改善,再次加入已剔除的食物后癥狀加重。另一項(xiàng)納入10例IBS的食物剔除治療試驗(yàn)亦顯示,1/3的IBS患者經(jīng)過2周的治療后癥狀緩解。由于試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限,患者接受度低及可能存在的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致食物剔除治療的推廣受阻。
 
  3.IgG陽性食物剔除
 
  一項(xiàng)為期3月的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)研究了IgG陽性飲食對(duì)臨床癥狀的影響,研究納入了符合羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)的150例IBS患者,隨機(jī)分為兩組,一組飲食中剔除IgG抗體滴度高的食物,另一組未檢測(cè)IgG抗體,只去除等量的食物。與安慰劑組相比,實(shí)驗(yàn)組的IBS癥狀嚴(yán)重程度積分下降了10%,其中效果最明顯者積分下降了26%。而再次食用已剔除食物的患者癥狀加重。
 
  4.低碳水化合物飲食
 
  17例診斷為IBS-D(羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn))的患者接受了低碳水化物飲食治療,低碳水化物飲食中的熱量51%來自脂肪、45%來自蛋白質(zhì),4%來自碳水化合物(低于全國平均值的55%)。共13例完成了為期4周的試驗(yàn),所有IBS患者的癥狀在2-4周的時(shí)間內(nèi)減輕,最顯著的效果為排便頻率、大便性狀的改善和腹痛的緩解。
 
  5.低果糖飲食
 
  一項(xiàng)包含62例IBS患者的試驗(yàn)證實(shí)了低果糖及低果聚糖飲食對(duì)癥狀緩解患者的作用,62例患者均對(duì)果糖不耐受,研究排除了乳糜瀉、乳糖不耐受及炎癥性腸病患者。要求所有患者攝入葡萄糖和不含果糖的食物,77%的患者接受該飲食治療,結(jié)果顯示:74%的患者胃腸道癥狀得到改善(如腹痛、腹脹、惡心、腹瀉和便秘)。
 
  6.少或無麩質(zhì)飲食
 
  一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證了麩質(zhì)飲食對(duì)IBS患者的影響。研究根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn),納入34例IBS患者,隨機(jī)分為2組,一組接受麩質(zhì)飲食(16g/d),另一組飲食中去除麩質(zhì)。6周后,根據(jù)基線水平評(píng)估臨床癥狀,麩質(zhì)飲食組有68%的患者癥狀未得到控制,顯著高于安慰劑組的40%。麩質(zhì)飲食組患者的腹痛、腹脹和總體癥狀均較前加重。
 
  7.低FODMAP飲食
 
  FODMAP,即難吸收的短鏈碳水化合物,如果糖、乳糖、多元醇、果聚糖、低乳半聚糖。越來越多的研究證據(jù)顯示,對(duì)于IBS患者,低FODMAP飲食可改善患者癥狀,尤其可減輕腹脹,并且短期應(yīng)用低FODMAP飲食安全有效。然而目前的研究均存在較嚴(yán)重的局限性,導(dǎo)致很難提供可信服的、符合循證醫(yī)學(xué)的推薦。
 
  給臨床醫(yī)生的建議
 
  IBS的臨床癥狀缺乏特異性,且與食物的關(guān)系十分復(fù)雜,因此臨床上難以區(qū)分其與飲食相關(guān)的癥狀表現(xiàn)。加之患者的飲食習(xí)慣各不相同,有關(guān)飲食的錯(cuò)誤觀念亦十分普遍,尤其是對(duì)于食物過敏,目前尚缺乏安全、便捷、廉價(jià)、可靠的試驗(yàn)診斷食物不耐受。
 
  目前IBS的飲食療法十分熱門,研究者對(duì)臨床醫(yī)生也提出了以下幾點(diǎn)建議:
 
  1.由于飲食可能會(huì)加重IBS的癥狀,因此每剔除一種食物(如乳糖、果糖、多余的膳食纖維、果聚糖、半乳糖),可逐漸改善胃腸癥狀,盡管剔除的過程會(huì)十分漫長;
 
  2.當(dāng)患者出現(xiàn)長期的噯氣、腹脹、腹瀉,須考慮麩質(zhì)過敏癥(乳糜瀉)的可能,尤其是有家族史的患者;
 
  3.避免使用昂貴而不實(shí)際的檢測(cè)手段診斷食物不耐受,如糞便檢測(cè)、毛發(fā)分析、指甲分析等;
 
  4.與NCGS相似的癥狀不一定是由麩質(zhì)引起,可能是由其他飲食成分引起。對(duì)IBS-D型、混合型IBS或以噯氣、腹脹為主要癥狀的IBS患者,可選用低麩質(zhì)飲食;
 
  5.對(duì)于個(gè)體化飲食干預(yù)治療失敗的患者可嘗試低FODMAP飲食,治療持續(xù)4周,須在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。延長低FODMAP飲食時(shí)限須密切關(guān)注營養(yǎng)不良的發(fā)生,如缺鈣等;
 
  6.目前研究的局限性在于主要的研究對(duì)象為女性,缺乏男性及不同種族的研究資料。此外,尚缺乏IBS飲食對(duì)于腸道菌群影響的研究。
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