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胃癌轉化治療

2017-12-04 來源:腫瘤代謝營養(yǎng)治療  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:術前新輔助化療期待改善療效、增加生存,應是一種合理的治療策略

   根治性手術是治愈胃癌唯一手段,進展期患者預后差。日本進展期患者5年生存率為40.4-60.3%,術后復發(fā)比例也可達40.0-60.0%。聯(lián)合手術治療改善患者預后圍手術期治療成為臨床研究近期重要關注。

 
  新輔助化療在進展期胃癌治療中均占據一定地位,只是仍然缺乏一定規(guī)范。
 
  轉化化療需要考慮化療方案及療程的選擇和患者的自身情況。轉化化療需準確療前評估和積極治療監(jiān)測及評效。療前評估能夠最大限度地挑選最合適的患者接受新輔助化療,治療監(jiān)測及評效則能夠為不同患者選擇合適的治療周期,避免錯過最佳手術時機或增加不必要的化療及手術風險。
 
  轉化化療方案應綜合考慮患者的身體狀況、合并癥及化療藥物毒性,一般更傾向于選擇兩藥方案毒性更小,能夠耐受患者可以考慮三藥方案。需注意根據患者的化療不良反應及時調整藥物劑量。
 
  NCCN指南及ESMO-ESSO-ESTRO指南及我國指南均推薦以ECF方案(表柔比星、順鉑、氟尿嘧啶)為基礎的新輔助化療方案,其中,兩指南均認為氟尿嘧啶可由卡培他濱替代,NCCN指南認為順鉑可由奧沙利鉑替代。我國指南推薦采用兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案,不宜單藥應用,化療方案推薦ECF及其改良方案對于晚期轉移性胃癌,多西他賽一線或二線治療均證實有效,包括FLOT(氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑+多西他賽)2周方案ECX(表柔比星+順鉑+卡培他濱)。
 
  一項轉化化療治療局部晚期食管-胃結合部癌Ⅲ期隨機對照研究(OEO5研究)發(fā)現(xiàn),ECX方案不良反應較大,但術后并發(fā)癥發(fā)生率未見增加,兩組R0切除率分別為60%和66%,ECX組無病生存時間較CF組略有延長(HR=0.88),但兩種方案OS差異無統(tǒng)計學意義(P=0.3017)。另一項德國局部晚期可切除胃/食管-胃結合部癌圍手術期化療Ⅱ期階段數(shù)據分析結果表明157例患者病理完全緩解率和部分緩解率分別為29.5%和15.2%(P=0.036),對于可切除胃癌或胃食管腺癌患者,F(xiàn)LOT方案的pCR顯著高于ECF/ECX方案。
 
  轉化化療pCR的改善是否可轉化為生存獲益?近期研究提示新輔助化療可顯著提高患者生存獲益。歐洲一項II期研究,252例轉移性或手術切除后的胃癌或食管胃交界腺癌接受氟尿嘧啶、亞葉酸鈣,奧沙利鉑和多西他賽(FLOT)輔助化療。患者分為三組,A組:n=51,可切除病灶,術前和術后分別接受4個療程的FLOT治療;B組:n=60,局限性轉移者,影像學手術可行性評估存在R0腫瘤切除機會,至少接受4個療程新輔助FLOT;C組:n=127,廣泛轉移者,只有需要姑息治療的患者,術后接受輔助FLOT化療。252例患者的238例患者(94%)進行有效性分析。B組患者的主要終點事件——中位總生存時間OS為22.9月[95%CI16.5–notreached]高于C組患者10.7月(9.1–12.8),風險比(hazardratio,HR)為0.37[95%CI0.25–0.55];p<0·001。在B組中,60例患者中的36例患者(60%)術后接受了FLOT輔助化療,接受手術的患者的中位總生存時間為31.3月(95%CI18.9–notreached)高于未接受手術的患者的中位總生存時間15.9月(7.1–22.9)。
 
  對于FLOT方案本身,三種細胞毒藥物聯(lián)合治療潛在毒性令人擔憂。在圍手術期細胞毒化療已然進入瓶頸的時候,治療方案應該給新型免疫治療或靶向治療聯(lián)合用藥的空間。一項正在進行的隨機Ⅲ期臨床試驗(FLOT5)研究胃癌切除手術后全身輔助化療在少發(fā)性(有限數(shù)目的轉移灶)胃癌中的作用。局部晚期胃癌圍手術期輔助治療的探索仍將繼續(xù),放療聯(lián)合化療或是基于胃癌分子分型的個體化治療都是前進的方向。
 
  順鉑+S1(CS)在轉移性胃癌新輔助治療中安全有效,三藥方案多西他賽+順鉑+S1(DCS)治療反應率較高,毒性亦可接受。需要明確的是大體可切除局部進展期胃癌中,2療程和4療程、兩藥CS和三藥DCS新輔助治療哪個更優(yōu)。研究結果顯示從病理反應率上看,不支持含紫杉類的三藥作為新輔助化療,也不支持2療程以上的新輔助化療。近期的FLOT4-AIO研究多西他賽+奧沙利鉑+亞葉酸鈣化療方案較表柔比星、順鉑、氟脲嘧啶或卡培他濱方案可獲得更高的病理反應率,而這項研究則表明加入多西他賽并不增加病理反應率。
 
  根據FLOT4-AIO研究,加入多西他賽后病理反應率在腸型胃癌中增加,彌散型則無增加,而在這項研究中無論是腸型還是彌散型,均不因加入多西他賽而致病理反應率增加。
 
  2療程和4療程,3藥DCS和2藥CS化療的病理反應率相似。不支持含紫杉三藥方案,和多于2周期化療作為新輔助治療。對預后是否有不同影響仍不清楚。
 
  術前新輔助化療期待改善療效、增加生存,應是一種合理的治療策略,只是需要進一步明確的內容很多。現(xiàn)有結果支持2藥2療程術前治療能增加病理反應率,對長期結果的影響需拭目以待。
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