鼻咽癌是我國南部高發(fā)的惡性腫瘤，其治療失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年局部復(fù)發(fā)率為18.3%。局部復(fù)發(fā)包括鼻咽腔內(nèi)復(fù)發(fā)和區(qū)域復(fù)發(fā)，區(qū)域復(fù)發(fā)包括鼻竇、側(cè)顱底和鼻咽顱底，其中鼻咽顱底占59.8%。

　　鼻咽顱底通常指翼腭窩和顳下窩、海綿竇、斜坡和咽旁間隙。放療后鼻咽部的改變多樣性包括腫瘤復(fù)發(fā)和非腫瘤病變，其中非腫瘤的病變有纖維壞死組織(纖維化、疤痕和骨壞死)和炎性組織(肉芽、骨髓炎和骨壞死并感染)，二者的治療方式是截然不同的。因此，如何鑒別局部復(fù)發(fā)和放療后改變至關(guān)重要。

　　在臨床上，鼻咽癌放療后隨診的主要手段為磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)等影像學(xué)檢查，但由于放療野的組織改變多樣性，使得MRI檢查存在一定的假陽性率和假陰性率，需要進行病理學(xué)檢查，以減少誤診、誤治。本研究中回顧性分析了鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變進行內(nèi)鏡活檢手術(shù)的病理結(jié)果，評價其診斷價值。

　　研究回顧性分析2006年2月至2010年2月間鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變患者84例，將內(nèi)鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)的病理檢查結(jié)果分別與磁共振成像(MRI)診斷、隨訪(≥2年)結(jié)果進行比較，評價內(nèi)鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)的診斷價值。

　　主要結(jié)果

　　MRI顯示，斜坡區(qū)病變71例，翼腭窩和顳下窩病變5例，咽旁間隙病變4例，海綿竇病變4例。內(nèi)鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)病理診斷腫瘤復(fù)發(fā)35例，其中低分化鱗癌30例，癌巢5例；非腫瘤病變49例。

　　內(nèi)鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)病理診斷與MRI診斷結(jié)果有關(guān)。

　　在隨訪≥2年的76例患者中，內(nèi)鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)病理診斷腫瘤復(fù)發(fā)28例，非腫瘤病變48例。MRI診斷腫瘤復(fù)發(fā)36例，非腫瘤病變40例。隨訪證實腫瘤復(fù)發(fā)30例，非腫瘤病變46例。

　　內(nèi)鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)病理診斷結(jié)果與隨訪結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MRI診斷結(jié)果與隨訪結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

　　鼻內(nèi)鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)病理診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的敏感度、特異度和正確率分別為90.0%、97.8%和95.0%。MRI診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的敏感度、特異度和正確率分別為80.0%、73.9%和76.0%。

　　圖1內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇進路處理鼻咽癌放療后斜坡區(qū)病變A：MRI顯示斜坡區(qū)病變，病變呈T2W1稍強信號；B：內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇進路暴露斜坡區(qū)，取活檢；C：內(nèi)鏡下的術(shù)后情況，病理示骨質(zhì)壞死

　　討論

　　鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變診斷的現(xiàn)狀和內(nèi)鏡檢查的優(yōu)勢：

　　在鼻咽癌放療后的隨診中，MRI等影像檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽顱底腫物后，臨床如何明確診斷是十分重要的。因為復(fù)發(fā)的鼻咽癌采用再程放療，其放射性損傷明顯增加，導(dǎo)致患者的死亡率增加，生存質(zhì)量下降，所以腫瘤性質(zhì)可直接影響后續(xù)的治療和患者的預(yù)后。

　　作為臨床隨診的檢查方法，MRI對于局部病變的診斷存在一定的漏診和誤診率(13%～18%)，僅憑MRI檢查結(jié)果判斷鼻咽癌復(fù)發(fā)是不夠的。雖然其他影像學(xué)的檢查如脫氧葡萄糖－正電子發(fā)射斷層顯像和氟代脫氧葡萄糖PET－CT，對鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的診斷有所提高，但存在一定的假陽性率，需要結(jié)合病理才能盡早檢出鼻咽癌放療后的殘存腫瘤。

　　因此，臨床上迫切需要尋找有效、微創(chuàng)、低成本的方法對鼻咽癌放療后影像學(xué)復(fù)查發(fā)現(xiàn)顱底病變的患者進行早期鑒別診斷和確診。

　　由于鼻咽顱底位置深在，周圍解剖復(fù)雜，病理診斷最大的困難是無法用常規(guī)方法取材。目前，國內(nèi)采用纖維鼻咽鏡進行隨診和活檢，其對鼻咽部病變復(fù)發(fā)的病理診斷具有一定優(yōu)勢，但對病變不在鼻咽腔，即鼻咽以外的部位難以進行活檢。目前，擴大內(nèi)鏡入路能夠提供處理前、中和后顱窩病變的方法。但內(nèi)鏡技術(shù)對鼻咽癌放療后顱底病變的診斷意義尚缺乏報道。

　　本研究中，MRI顯示腫瘤復(fù)發(fā)43例，非腫瘤病變41例。內(nèi)鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)病理結(jié)果顯示，腫瘤復(fù)發(fā)35例，非腫瘤病變49例。內(nèi)鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)病理診斷與MRI診斷結(jié)果有關(guān)。將內(nèi)鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)病理診斷、MRI診斷結(jié)果與隨訪結(jié)果比較，內(nèi)鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)對鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的診斷效能更佳，能準(zhǔn)確判斷顱底是否復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)病理診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的假陽性率為2.0%，而MRI診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的假陽性率為26.0%。因此，內(nèi)鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)更能反映病變的真實情況，可提高診斷的準(zhǔn)確性。

　　內(nèi)鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)的手術(shù)時間為(43.02±8.26)min，出血量為(50.91±18.12)ml。術(shù)后均無一例患者出現(xiàn)顱內(nèi)外并發(fā)癥，以及視力障礙和大出血等相關(guān)的并發(fā)癥。

　　綜上所述，鼻內(nèi)鏡技術(shù)具有直接、安全、手術(shù)風(fēng)險低的優(yōu)勢，能夠根據(jù)MRI檢查顯示的部位進行活檢。

　　鼻內(nèi)鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)的進路選擇：

　　對于不同鼻咽顱底病變部位應(yīng)選擇不同的內(nèi)鏡活檢手術(shù)進路，上斜坡的病變以單一蝶竇進路即可以充分暴露斜坡切跡以下、蝶竇底壁以上的整個上斜坡區(qū)；中、下斜坡的病變經(jīng)蝶竇和鼻咽進路去除蝶竇底壁后，整個斜坡區(qū)均能充分暴露。根據(jù)經(jīng)驗，在斜坡區(qū)操作不超過頸內(nèi)動脈骨管是安全的。蝶竇和鼻咽進路向上不超過斜坡切跡便可以避免損傷蝶鞍，而且術(shù)中還應(yīng)注意斜坡骨質(zhì)厚度的改變，防止向后過深而損傷腦干。

　　對于翼腭窩和顳下窩病變，采用犬齒窩和上頜竇內(nèi)側(cè)壁聯(lián)合進路處理，可以充分暴露整個翼腭窩和顳下窩內(nèi)側(cè)的區(qū)域。有研究顯示，內(nèi)鏡下經(jīng)翼突蝶竇外側(cè)壁進路處理翼腭窩和顳下窩的病變，需要取道蝶竇外側(cè)接近破裂孔等危險部位，而且需要切除中鼻甲和下鼻甲，必然會影像鼻腔功能。而采用犬齒窩和上頜竇內(nèi)側(cè)壁聯(lián)合進路可以直接到達翼腭窩，避開經(jīng)翼突蝶竇外側(cè)進路的危險區(qū)域，具有直接、創(chuàng)傷小、對鼻腔功能無損害的特點。

　　關(guān)于咽旁間隙的手術(shù)進路，研究者的經(jīng)驗是在內(nèi)鏡下采用經(jīng)翼突或鼻咽進路，可以暴露莖突前間隙。但莖突后間隙的位置深在，并有重要的血管經(jīng)過，手術(shù)操作風(fēng)險大，限制了該進路對莖突后間隙的顯露。

　　對于累及海綿竇區(qū)的病變，研究者采用內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇進路，術(shù)中適當(dāng)去除蝶竇外側(cè)壁，可暴露海綿竇。我們的經(jīng)驗是在進入海綿竇前要做診斷性穿刺，回抽無血后再行進一步操作。

　　總之，應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)可提高診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性，減少誤診、誤治。內(nèi)鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變具有特異性強、敏感性高的優(yōu)點，同時還具有安全、有效的優(yōu)勢。