因此在癌性疼痛治療中，要重視患者的心理問題，尤其是嚴(yán)重疼痛的患者，在給予鎮(zhèn)痛的同時進(jìn)行心理治療，會減輕心理問題對疼痛的影響，明顯提高鎮(zhèn)痛效果和患者的生命質(zhì)量。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　晚期癌癥患者，尤其是幾經(jīng)手術(shù)、幾經(jīng)治療均告失敗后依然疼痛難忍的患者,他們所承受的心理壓力更是巨大的。他們一方面要承受疾病所帶來的各種癥狀，另一方面還要承受在疼痛中一步一步走向死亡的威脅。從心理學(xué)角度講，有二種形式的精神刺激是難于承受的，一種是急性的難以承受的刺激，另一種是慢性的長期承受的刺激。那么對于晚期癌痛患者來講，他所承受的精神刺激既是難以承受的又是慢性存在的，有的患者說：“對于一個倍受折磨的晚期癌癥患者，能像心臟病患者一樣猝然死去是太幸福了”?？梢妼π睦頎顟B(tài)較差的患者合并心理治療尤為重要。

　　【治療方案及原則】

　　癌痛心理治療的適應(yīng)征

　　1.年老體弱的癌痛患者

　　在臨床工作中，許多年老體弱的患者進(jìn)行癌痛治療是十分困難的，每日所需的最佳治療劑量相當(dāng)難以確定，今天給10毫克可能還疼，明天給10毫克就會出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，昏睡不醒，還有的患者出現(xiàn)疼痛，在第一、二階梯止痛無效以后進(jìn)入嗎啡治療，但問題是注射嗎啡后半小時，便出現(xiàn)心衰癥狀和體征的加劇，難以實施藥物治療。這類患者以心理治療為主輔以疼痛治療，是相對好的方法。

　　2.鎮(zhèn)痛藥物副作用嚴(yán)重的患者

　　有的患者平時既有消化道慢性炎癥，慢性潰瘍等疾病，或者由于長期的慢性消耗，長期臥床，反復(fù)手術(shù)、心情壓抑等因素的影響使得每日的進(jìn)食量很少，或者進(jìn)食后不舒服，與此同時，三階梯止痛治療的任何一個階段的藥物都不同程度的有消化道的不良反應(yīng)，再加上患者不可避免地大量服用中藥湯丸制劑、西藥化療等使得我們經(jīng)常面臨一個癌痛患者時，他的胃腸狀況已經(jīng)不能再承受任何有胃腸道刺激作用的藥物，尤其是嗎啡所帶來的劇烈嘔吐反應(yīng)。

　　3.嚴(yán)重的癌性疼痛患者

　　對于嚴(yán)重疼痛的癌癥患者來講，任何詞匯都難以全面的表達(dá)和描述他們所承受的痛苦。有人認(rèn)為“如果要把抽象的疼痛感覺能夠具體的分級的話，癌癥所產(chǎn)生的癌痛肯定被分在頂級”。事實上在晚期癌痛患者中，由于難以承受巨大的痛苦，許多患者伴有抑郁反應(yīng)，有研究發(fā)現(xiàn)，癌性疼痛患者的自殺傾向與抑郁反應(yīng)密切相關(guān)。所以在臨床上對于劇烈癌痛患者，應(yīng)當(dāng)重視心理問題和注意有無自殺傾向，聯(lián)合使用心理治療有利于緩解疼痛和改善心理狀態(tài)。

　　癌痛患者心理治療的作用

　　1.改善不良情緒

　　許多研究考察了心理治療對改善患者不良情緒的作用，其中絕大部分都證明心理治療對改善患者的不良情緒有較大的作用。

　　2.增加積極應(yīng)對反應(yīng)

　　研究發(fā)現(xiàn)，對癌癥相關(guān)問題的應(yīng)急反應(yīng)與患者具有的應(yīng)對策略有關(guān)，不同的應(yīng)對策略又與患者的心理社會適應(yīng)有關(guān)，如利用社會支持的應(yīng)對策略可以降低情感困惑，而逃避－回避應(yīng)對策略導(dǎo)致情緒困惑增加。積極的應(yīng)對反應(yīng)能明顯的減少疼痛的發(fā)生。

　　3.積極尋求社會支持

　　社會支持作為心理應(yīng)急的中間影響因素，它能對應(yīng)急反應(yīng)起到緩沖的作用。那些克服疾病帶來的種種困難，戰(zhàn)勝疾病的患者往往有較強(qiáng)的社會支持系統(tǒng)。實際上正常人在生活中若有強(qiáng)大的社會支持系統(tǒng)也特別有利于其事業(yè)的發(fā)展和心理健康。對于癌痛患者就顯得更為重要，在整個社會支持系統(tǒng)中來自家庭成員的情感支持和必要的物質(zhì)支持是非常必要的。

　　4.增進(jìn)食欲

　　飲食是人體健康的基本要求，可以說不管患什么疾病，食欲良好是非常重要的。然而腫瘤患者受種種因素的影響，飲食往往成為影響其康復(fù)的重要障礙。消化道治療的患者術(shù)前受癥狀的影響不能正常進(jìn)食，術(shù)后受自我認(rèn)知的影響不能正常進(jìn)食?；熁颊呤芩幬锔弊饔玫挠绊懖荒苷＿M(jìn)食，疼痛較重的患者疼的無法進(jìn)食?？傊诓煌幕颊呱砩?，在癌痛的不同階段，幾乎總能看到影響正常進(jìn)食的因素。除了采取針對性措施如止吐治療，給予幫助消化的藥物，鎮(zhèn)痛治療等方法外，良好的心理治療是改善患者進(jìn)食情況的重要手段。而改善進(jìn)食又能夠增強(qiáng)患者的體質(zhì)，提高抵抗疼痛的能力。

　　5.減輕疼痛和治療的副作用

　　疼痛是心身綜合反應(yīng)的結(jié)果，疼痛體驗與患者的心理社會因素有一定的關(guān)系，而癌癥治療引發(fā)的惡心、嘔吐等副作用也和患者的心理狀況有關(guān)。良好的心理治療技術(shù)如松弛訓(xùn)練，催眠治療、音樂治療、生物反饋等能不同地緩解患者疼痛，如能和正規(guī)的疼痛治療同時進(jìn)行會更好。實際上疼痛既是一個生理癥狀又是一個心理癥狀，如果不含并心理治療，有的疼痛治療是很難完成的。有一位患者在行破壞性治療后，仍然感到患肢很疼，從病理、生理上去理解，他的確不應(yīng)該再有疼的感覺了，可患者的確仍感覺疼得難以忍受，這就主要是心理癥狀沒有解決的緣故，輔以心理治療以后疼痛才得以控制。所以心理治療已經(jīng)成為癌痛患者必不可少的治療方法之一，有時甚至是主要的治療。

　　癌痛的心理治療方法

　　1.支持性心理治療：

　　我們把對患者的指導(dǎo)、勸解、疏導(dǎo)、鼓勵、安慰、心理保證等均作為支持性精神治療的內(nèi)容，應(yīng)用范圍極廣，當(dāng)一個人遇到社會問題諸如工作、學(xué)習(xí)、生活或人際關(guān)系嚴(yán)重受挫；戀愛婚姻或家庭遭到破裂；或遇到精神和軀體疾病時所引起的精神緊張，情緒紊亂、劇烈心理矛盾，以至消極悲觀，有自殺觀念時，均需要給予支持療法。即使疾病已到晚期階段，或已成殘疾也可通過支持療法，引導(dǎo)他們面對現(xiàn)實，鼓勵想些對人生有意義的事情而使情緒愉快起來。在患者臨終時也用支持療法，使他們平靜地離去。

　　進(jìn)行支持療法時，治療者必須熱心對待患者，對他們的身心痛苦寄于高度同情，即使他們的想法和做法不對，也要尊重他們，以下幾點(diǎn)是取得療效的保證：

　　（1）傾聽：治療者不論在任何情況下都要善于傾聽患者的敘說，不管講的多么羅嗦，多么激動都要認(rèn)真耐心地傾聽，這不僅為了了解患者的病情，而且會使患者感到治療者非常認(rèn)真地關(guān)心他們的疾苦，從而產(chǎn)生一種信賴，感到自己不是孤立的，樹立起勇氣和信心。另外患者盡情傾吐也會感到輕松許多。

　　（2）解釋：在與患者之間建立起信任關(guān)系和對患者的問題有了充分的了解后。才向患者提出切合實際的和真誠的解釋與勸告，患者時常記不得那么多，治療者要用通俗易懂的語言，對建議和勸告反復(fù)多次地講，使他在會談話后能夠仔細(xì)領(lǐng)會。

　?。?）保證：在患者焦慮和苦惱時，尤其一時處于危機(jī)之中時，給予保證是十分有益的。但若對患者了解不夠，保證不能實現(xiàn)時，患者會感到受欺騙，使治療前功盡棄，因此治療者提出的保證要有足夠的依據(jù)。能使患者深信不疑，這樣信任是取得療效的主要保證，談及疾病的預(yù)后時，治療者應(yīng)該給患者足夠的信心，盡可能向好的方面回答，可以同時附上幾條希望和建議，如戒煙、多進(jìn)食等。

　　（4）建議：治療者一旦在患者的心目中建立起權(quán)威地位，他所提出的建議才是強(qiáng)有力的，但治療者的作用在于幫助患者分析問題，從中讓患者了解到問題的焦點(diǎn)，一般由治療者提出建議和勸告，而讓患者自己找出解決問題的辦法，并鼓勵他們走出第一步。

　?。?）調(diào)整關(guān)系：治療者過多地為患者提供支持時，患者容易產(chǎn)生依賴，什么問題都要治療者做主。出現(xiàn)這種情況時要漸漸地引導(dǎo)他們把希望寄于一個更廣泛的人群如親人、單位等。

　　2.認(rèn)知療法：

　　臨床上常用的一種以認(rèn)知療法為原理的治療方法叫ABC技術(shù)，其中的A(ActingStimulus)代表刺激物，B(beliefs)代表個人的觀念，C(emotionalandbehavioralconsequences)代表情緒和行為的結(jié)果，通常我們只注意到了A和C之間的關(guān)系，甚至認(rèn)為A和C之間是必然的關(guān)系，忽視了B在其中的調(diào)節(jié)作用，在不同的個體身上B的差別是很大的，不恰當(dāng)?shù)腂必然會導(dǎo)致不良的結(jié)果，治療者的任務(wù)之一就是把患者所持的錯誤的觀念調(diào)整成合理的，科學(xué)的，現(xiàn)實的，理智的，積極的，相對獲益的和損失相對小的等觀念，所以我們在治療時要做到良好的醫(yī)患關(guān)系→詳細(xì)的患者資料→找出錯誤的認(rèn)知觀點(diǎn)→糾正錯誤的觀點(diǎn)→產(chǎn)生相對良好的結(jié)果。

　　癌痛的精神藥物治療

　　1、三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）

　　TCA的治療劑量范圍因受鎮(zhèn)靜，抗膽堿能和心血管毒副作用限制，一般常用量為50－100毫克每日。TCA必須從小劑量起步，一般從12.5毫克開始，根據(jù)患者的耐受情況，癥狀改善狀況，以后酌情每隔2－3天增加12.5－25毫克。直至病情好轉(zhuǎn)，最高日量一般不超過100毫克。

　　鎮(zhèn)靜作用大的阿米替林，多慮平可在午、晚服用，適用于焦慮，激越、失眠明顯的患者，多數(shù)TCA在體內(nèi)半衰期長，故可每天1次服用，以睡前2－3小時為宜，可避免白天患者有過度鎮(zhèn)靜和抗膽堿能幅反應(yīng)。如劑量大可分為2－3次服。取得滿意療效后，治療劑量應(yīng)維持四周左右，然后逐漸減量，用最低維持量繼續(xù)給藥。

　　2、選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）

　　（1）帕羅西?。簝?nèi)原性抑郁、癥狀性抑郁，可以使用。用法與用量：用量為20－50毫克/日，大多數(shù)患者用20毫克/日即可取得滿意療效，由于該藥半衰期長達(dá)24小時，每天可1次給藥。常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐，往往繼續(xù)服用時會減輕。此外可見性功能障礙、蕁麻疹等。禁忌癥：禁用于對帕羅西汀過敏者，禁止與MAOI合用。

　　(2)舍曲林：適應(yīng)癥：舍曲林可用于治療各種原因所致的抑郁。用法與用量：成人每日服藥一次，與食物同服或不同服均可，早或晚均可。通常治療抑郁的有效劑量為50毫克/日。少數(shù)患者療效不佳而對藥物耐受性較好時，可在幾周內(nèi)根據(jù)療效逐漸增加藥物劑量、每次增加50毫克，最大可增加100毫克/日，每日一次。服藥7天左右可見療效，完全的療效則在服藥的第2至4周才顯現(xiàn)。少數(shù)特別敏感的患者在每日25毫克時，也有一定的療效。長期用藥應(yīng)根據(jù)療效調(diào)整劑量，并維持在最低有效治療劑量。老年患者用藥量應(yīng)控制在每日50毫克以內(nèi)。

　　不良反應(yīng)：治療抑郁的多級藥物劑量研究中，與安慰劑組相比，舍曲林可能引起的反應(yīng)有：惡心、腹瀉、稀便、厭食、消化不良、震顫、頭暈、失眠、瞌睡、多汗、口干及性功能障礙。

　　禁忌癥：舍曲林禁用于對舍曲林過敏者，舍曲林禁止與單胺氧化酶抑制劑合用。

　　(3)萬拉法新：適應(yīng)癥適用于各種抑郁狀態(tài)。

　　用法與用量：起始劑量為25毫克/日，分兩次或三次，進(jìn)餐時服用。根據(jù)病情和耐受性可以逐漸增加劑量，一般情況最高劑量為100毫克/日，分三次口服。不良反應(yīng)：通常在治療早期發(fā)生，部分存在劑量相關(guān)性，常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭痛、虛弱、出汗、嗜睡、失眠、頭暈、神經(jīng)質(zhì)、口干、焦慮、厭食、體重下降、皮疹、男性射精異常或陽痿。較少發(fā)生的不良反應(yīng)有心動過速、血壓升高及腎功能異常、血清膽固醇輕度升高、視力模糊、可逆性骨髓抑制。及性功能障礙。

　　禁忌癥：對本品過敏者及正在服用單胺氧化酶抑制劑患者禁用。

　　3、抗焦慮藥

　?。?）、常用的藥物有安定、硝基安定、氯硝安定。

　　安定2.5毫克-5毫克每日，硝基安定5毫克－10毫克每日，氯硝安定1毫克－2毫克每日。

　?。?）、丁螺環(huán)酮：是近年發(fā)現(xiàn)的一種新藥，其藥理性質(zhì)與BZ完全不同。

　　有很多對照研究表明對焦慮癥和BZ一樣有效，優(yōu)點(diǎn)是無耐受性，無濫用危險，抗焦慮作用的同時無明顯鎮(zhèn)靜作用，因此一般不影響患者日常生活功能。

(實習(xí)編輯：梁敏姿)