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有潛在腎功能不良的患者怎樣用替諾福韋?

2017-09-21 來源:北京京科肝泰醫(yī)院  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:第三,定期檢查24小時尿液β2微球蛋白定量,一般每3個月、必要時每個月一次。如果定量增高,須換用恩替卡韋3-6個月,復查24小時尿液β2微球蛋白定量,恢復正常后換回替諾福韋。

  fruitmountain先生說:(未提供年齡)。“大三陽”,04年ALT升高,05年9月服用拉米一年多耐藥,07年5月加阿德福韋效果不佳,HBVDNA下降極慢,至14年10月還在1000左右(未注明單位)波動,遂停拉米夫定和阿德福韋,用阿德福韋7年,立即換用替諾福韋,此后HBVDNA一直小于500(未注明單位)。這10年的抗病毒治療中肝功能基本正常,在服用阿德福韋的期間也注意腎功能的檢查,一般就是檢測肌酐,當時肌酐基本維持在81~97之間波動,14年服用替諾福韋后,也繼續(xù)定期檢查肌酐,但是最近三次肌酐的結(jié)果讓我擔心:15年1月84μmol/L(參考值45-104);15年6月肌酐86,腎小球肌酐清除率(eGFR)92.8%;肌酐102,eGFR76.1%,尿微量白蛋白31.5mg/L(參考值0.00-20.00)。

  請問:我該怎么治療?

  醫(yī)生指出說:用核苷類藥16年以來,最大的問題是耐藥,有的患者真是苦不堪言。從國產(chǎn)恩替卡韋上市和人民迅速富裕起來,近幾年我門診一般只用恩替卡韋和替諾福韋、這是兩種絕少耐藥的一線核苷類藥。

  恩替卡韋藥效比二線藥明顯提高,但約有10%效應欠佳,病毒3、4次方coies/ml后徘徊不降。只要禁酒,初治絕少耐藥,但對拉米夫定或替比夫定耐藥者會交叉耐藥。從用國產(chǎn)恩替卡韋的3年來,我門診大概已有近二千患者,絕少不良反應,還沒有因而停藥的患者。此外,影響生育,胎兒致畸不能除外。

  替諾福韋的藥效高于恩替卡韋。作為愛滋病的主藥已用11年、治療乙肝已用8年,迄今國內(nèi)外尚無確定的耐藥報告。酗酒、化療或腎上腺皮質(zhì)激素明顯影響其療效,也未見其耐藥。我院自費藥房供應此藥3年多,我門診應用超過千人,多數(shù)是肝炎孕婦、其次是肝硬化、再次是各種耐藥患者。臨床印象對病毒和E抗原轉(zhuǎn)陰時間稍短、表面抗原滴度降低可能稍快,國外報告對肝纖維化和輕度肝硬化有很高的逆轉(zhuǎn)率,也有可能大幅度降低肝癌發(fā)生率。此外,此藥不影響生育和哺乳。

  然而,替諾福韋的不良反應比恩替卡韋稍多,如轉(zhuǎn)氨酶長期偏高、皮疹、大便次多和其它某種不適,已有少數(shù)幾人因不能耐受而停藥。

  博主說:許多人擔心替諾福韋的腎毒性,其實那是在愛滋病患者中的事;在慢性乙肝實際只有很少數(shù)人有輕微的腎小管損害,表現(xiàn)為24小時尿液β2微球蛋白增高,換藥后3~6個月都能恢復正常。

  問題是一些可能有潛在腎功不良的乙肝患者,如50歲以上大都有些腎動脈硬化,高血壓、肌酐偏高或尿常規(guī)有少量蛋白,如果過去曾經(jīng)拉米夫定耐藥,長期來說就只能用替諾福韋。還有,“小三陽”的輕度肝硬化患者,如果近親有惡性腫瘤、尤其是肝癌,為最大限度減少肝癌發(fā)生,最好也是用替諾福韋。

  但這些患者如何安全服用替諾福韋?

  第一,長期服阿德福韋不能直接換用替諾福韋,避免繼承阿德福韋的腎毒性,必須先用恩替卡韋(曾經(jīng)拉米夫定耐藥者必須每天2片)3個月,檢查24小時尿液β2微球蛋白定量正常后才能換替諾福韋。

  第二,這些患者可能有腎小球濾過率降低,如果用常規(guī)劑量每天1片,血藥濃度過高將會發(fā)生腎毒性??蓪崟r血清肌酐定量、計算血清肌酐清除率,可以相當于腎小球濾過率,減少每天服藥劑量。

  計算公式:(140-年齡)x體重公斤/0.818x血清肌酐

  血清肌酐清除率≥90%:每天1片。

  60-90%:36小時1片,第一天上午8點、第二天下午8點、第三天不服,如此重復。

  ≤60%≥30%:每天半片。

  為保證血清肌酐定量準確,檢查前2天減少肉食和體力活動。

  第三,定期檢查24小時尿液β2微球蛋白定量,一般每3個月、必要時每個月一次。如果定量增高,須換用恩替卡韋3-6個月,復查24小時尿液β2微球蛋白定量,恢復正常后換回替諾福韋。

 

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