fruitmountain先生說:(未提供年齡)。“大三陽”,04年ALT升高,05年9月服用拉米一年多耐藥,07年5月加阿德福韋效果不佳,HBVDNA下降極慢,至14年10月還在1000左右(未注明單位)波動,遂停拉米夫定和阿德福韋,用阿德福韋7年,立即換用替諾福韋,此后HBVDNA一直小于500(未注明單位)。這10年的抗病毒治療中肝功能基本正常,在服用阿德福韋的期間也注意腎功能的檢查,一般就是檢測肌酐,當時肌酐基本維持在81~97之間波動,14年服用替諾福韋后,也繼續(xù)定期檢查肌酐,但是最近三次肌酐的結(jié)果讓我擔心:15年1月84μmol/L(參考值45-104);15年6月肌酐86,腎小球肌酐清除率(eGFR)92.8%;肌酐102,eGFR76.1%,尿微量白蛋白31.5mg/L(參考值0.00-20.00)。
請問:我該怎么治療?
醫(yī)生指出說:用核苷類藥16年以來,最大的問題是耐藥,有的患者真是苦不堪言。從國產(chǎn)恩替卡韋上市和人民迅速富裕起來,近幾年我門診一般只用恩替卡韋和替諾福韋、這是兩種絕少耐藥的一線核苷類藥。
恩替卡韋藥效比二線藥明顯提高,但約有10%效應欠佳,病毒3、4次方coies/ml后徘徊不降。只要禁酒,初治絕少耐藥,但對拉米夫定或替比夫定耐藥者會交叉耐藥。從用國產(chǎn)恩替卡韋的3年來,我門診大概已有近二千患者,絕少不良反應,還沒有因而停藥的患者。此外,影響生育,胎兒致畸不能除外。
替諾福韋的藥效高于恩替卡韋。作為愛滋病的主藥已用11年、治療乙肝已用8年,迄今國內(nèi)外尚無確定的耐藥報告。酗酒、化療或腎上腺皮質(zhì)激素明顯影響其療效,也未見其耐藥。我院自費藥房供應此藥3年多,我門診應用超過千人,多數(shù)是肝炎孕婦、其次是肝硬化、再次是各種耐藥患者。臨床印象對病毒和E抗原轉(zhuǎn)陰時間稍短、表面抗原滴度降低可能稍快,國外報告對肝纖維化和輕度肝硬化有很高的逆轉(zhuǎn)率,也有可能大幅度降低肝癌發(fā)生率。此外,此藥不影響生育和哺乳。
然而,替諾福韋的不良反應比恩替卡韋稍多,如轉(zhuǎn)氨酶長期偏高、皮疹、大便次多和其它某種不適,已有少數(shù)幾人因不能耐受而停藥。
博主說:許多人擔心替諾福韋的腎毒性,其實那是在愛滋病患者中的事;在慢性乙肝實際只有很少數(shù)人有輕微的腎小管損害,表現(xiàn)為24小時尿液β2微球蛋白增高,換藥后3~6個月都能恢復正常。
問題是一些可能有潛在腎功不良的乙肝患者,如50歲以上大都有些腎動脈硬化,高血壓、肌酐偏高或尿常規(guī)有少量蛋白,如果過去曾經(jīng)拉米夫定耐藥,長期來說就只能用替諾福韋。還有,“小三陽”的輕度肝硬化患者,如果近親有惡性腫瘤、尤其是肝癌,為最大限度減少肝癌發(fā)生,最好也是用替諾福韋。
但這些患者如何安全服用替諾福韋?
第一,長期服阿德福韋不能直接換用替諾福韋,避免繼承阿德福韋的腎毒性,必須先用恩替卡韋(曾經(jīng)拉米夫定耐藥者必須每天2片)3個月,檢查24小時尿液β2微球蛋白定量正常后才能換替諾福韋。
第二,這些患者可能有腎小球濾過率降低,如果用常規(guī)劑量每天1片,血藥濃度過高將會發(fā)生腎毒性??蓪崟r血清肌酐定量、計算血清肌酐清除率,可以相當于腎小球濾過率,減少每天服藥劑量。
計算公式:(140-年齡)x體重公斤/0.818x血清肌酐
血清肌酐清除率≥90%:每天1片。
60-90%:36小時1片,第一天上午8點、第二天下午8點、第三天不服,如此重復。
≤60%≥30%:每天半片。
為保證血清肌酐定量準確,檢查前2天減少肉食和體力活動。
第三,定期檢查24小時尿液β2微球蛋白定量,一般每3個月、必要時每個月一次。如果定量增高,須換用恩替卡韋3-6個月,復查24小時尿液β2微球蛋白定量,恢復正常后換回替諾福韋。
通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀。在臨床上尿毒清顆粒主要用于慢性腎功能衰竭,氮質(zhì)血癥期和尿毒癥早期、中醫(yī)辨證屬脾虛濕濁癥和脾虛血瘀癥者。尿毒清顆??山档图◆?、尿素氮,穩(wěn)定腎功能,延緩透析時間;另外尿毒清顆粒對改善腎性貧血,提高 血鈣、降低血磷也有一定的作用。
健客價: ¥55補腎壯陽。用于腎虛陽痿,滑精早泄、腎功能減退。
健客價: ¥19在決定使用本品前,應仔細考慮本品和其他治療選擇的潛在利益和風險。根據(jù)每例患者的治療目標,在最短治療時間內(nèi)使用最低有效劑量(見[注意事項]-警告)。 (1)用于緩解骨關節(jié)炎的癥狀和體征。 (2)用于緩解成人類風濕關節(jié)炎的癥狀和體征。 (3)用于治療成人急性疼痛。(見[臨床試驗])
健客價: ¥38本品適用于因潛在危險而不宜使用傳統(tǒng)療法、或?qū)鹘y(tǒng)療法反應不充分、或無法耐受傳統(tǒng)療法的中到重度特應性皮炎患者,作為短期或間歇性長期治療。 0.03%和0.1%濃度的本品均可用于成人,但只有0.03%濃度的本品可用于2歲及以上的兒童。
健客價: ¥137本品適用于非免疫受損的因潛在危險而不宜使用傳統(tǒng)療法、或?qū)鹘y(tǒng)療法反應不充分、或無法耐受傳統(tǒng)療法的中到重度特應性皮炎患者,作為短期或間歇性長期治療。0.03%和0.1%濃度的本品均可用于成人,但只有0.03%濃度的本品可用于2歲及以上的兒童。
健客價: ¥124本品適用于非免疫受損的因潛在危險而不宜使用傳統(tǒng)療法或?qū)鹘y(tǒng)療法反應不充分,或無法耐受傳統(tǒng)療法的中到重度特應性皮炎患者的治療,可作為短期或間歇性長期治療。 0.1%濃度的本品只能用于成人,不能用于2歲及以上的兒童。
健客價: ¥88適用于因潛在危險而不宜使用傳統(tǒng)療法、或?qū)鹘y(tǒng)療法反應不充分、或無法耐受傳統(tǒng)療法的中到重度特應性皮炎患者,作為短期或間歇性長期治療。
健客價: ¥95化濁排毒。用于慢性腎功能衰竭(代償期、失代償期和尿毒癥早期)濕濁癥。癥見:惡心,嘔吐,納差,腹脹,身重困倦,尿少,浮腫,苔厚膩。
健客價: ¥59慢性腎功能衰竭所致高磷血癥。
健客價: ¥60補肺腎,益精氣。用于肺腎兩虛引起的咳嗽,氣喘,咯血,腰背酸痛;慢性支氣管炎、慢性腎功能不全的輔助治療。
健客價: ¥67高磷血癥。本品為磷結(jié)合劑,用于血液透析或持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)的慢性腎功能衰竭患者高磷血癥的治療。
健客價: ¥485絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松;慢性腎功能衰竭病人的腎性骨營養(yǎng)不良;手術后甲狀旁腺功能低下;維生素D依賴性佝僂??;自發(fā)性甲狀旁腺功能低下;低血磷性維生素D抵抗型佝僂??;假性甲狀旁腺功能低下。
健客價: ¥63單藥治療 本品配合飲食控制和運動,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相應的
健客價: ¥112治療水腫性疾病、高血壓、預防急性腎功能衰竭、高鉀血癥及高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥、抗利尿激素分泌過多癥(SIADH)、急性藥物毒物中毒。
健客價: ¥16通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀。用于慢性腎功能衰竭,氮質(zhì)血癥期和尿毒癥早期、中醫(yī)辨證屬脾虛濕濁癥和脾虛血瘀癥者??山档图◆⒛蛩氐?、穩(wěn)定腎功能,延緩透析時間;對改善腎性貧血,提高血鈣、降低血磷也有一定作用。
健客價: ¥69.9本品用于對潛在嚴重副作用小的藥物應答不滿意的以下疾?。侯愶L濕關節(jié)炎,青少年慢性關節(jié)炎,盤狀紅斑狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡,以及又陽光引發(fā)或加劇的皮膚病變。
健客價: ¥321.水腫性疾?。喊ǔ溲孕牧λソ摺⒏斡不?、腎臟疾病 (腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應用其他利尿藥效果不佳時,應用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 2.高血壓:在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當噻嗪類藥物療效不佳,尤其當伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時,本類藥物尤為適用。 3.預防急性腎功能衰竭:用于各種原
健客價: ¥10.91. 作為尼莫地平注射液預先使用后的繼續(xù)治療,可預防和治療由于動脈瘤性蛛 網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷。? 2. 治療老年性腦功能障礙,例如:記憶力減退,定向力和注意力障礙和情緒波 動。治療前,應確定這些癥狀不是由需要特殊治療的潛在疾病引起的。
健客價: ¥35補益肺腎,秘精益氣。用于肺腎兩虛,精氣不足,久咳虛喘,神疲乏力,不寐健忘,腰膝痠軟,月經(jīng)不調(diào),陽痿早泄;慢性支氣管炎,慢性腎功能不全、高脂血癥、肝硬化見上述證候者。
健客價: ¥35補肺腎,益精氣。用于肺腎兩虛引起的咳嗽,氣喘,咯血,腰背酸痛;慢性支氣管炎、慢性腎功能不全的輔助治療。
健客價: ¥42配合低蛋白飲食,預防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害。通常用于腎小球濾過率低于每分鐘25毫升的患者。低蛋白飲食要求成人每日蛋白攝入量為40克或40克以下。
健客價: ¥239適合水腫性疾病,高血壓,預防急性腎功能衰竭,高鉀血癥及高鈣血癥,稀釋性低鈉血癥,抗利尿激素分泌過多癥,急性藥物毒物中毒(詳見內(nèi)包裝說明書)。
健客價: ¥111、改善慢性腎功能不全、甲狀旁腺功能低下和抗維生素D佝僂病、骨軟化癥患者因維生素D代謝異常的癥狀,如:低鈣血癥、抽搐、骨痛及骨損害。 2、骨質(zhì)疏松癥。
健客價: ¥381.改善慢性腎功能不全,甲狀旁腺功能低下和抗維生素D佝僂病,骨軟化癥患者因維生素D代謝異常的癥狀,如:低鈣血癥、抽搐、骨痛及骨損害。 2.骨質(zhì)疏松癥。
健客價: ¥36