《國際肝病》記者親赴大會現(xiàn)場，為您帶來精彩的會議報道，敬請期待！下面是今日諸葛宇征教授的精彩演講。

 

　　諸葛宇征  王軼

 

　　南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院消化科

 

　　肝腎綜合征（Hepatic renal syndrom，HRS）多繼發(fā)于肝硬化患者，臨床特征主要表現(xiàn)為：1、肝功能嚴重受損；2、循環(huán)障礙；3、腎功能受損。國際腹水俱樂部曾在1996年提出了肝腎綜合征診斷的5條必要標準：1、急慢性肝病伴肝功能衰竭及門脈高壓；2、血清肌酐>1.5mg/dl或者24h肌酐清除率<40ml/min；3、排除休克、腹膜炎、近期使用過腎毒性藥物以及大量體液丟失；4、1.5L生理鹽水擴容后腎功能無恢復；5、尿蛋白<500mg/dl，超聲排除尿路梗阻及腎臟實質(zhì)病變。5條附加標準：1、尿量<500ml/d；2、尿鈉<10mEq/l；3、尿滲透壓>血漿滲透壓；4、尿紅細胞<50個/高倍鏡視野；5、尿鈉<130mEq/l1。2007年，在已有共識基礎(chǔ)上對HRS的定義做了少許精簡，但強調(diào)了用"大劑量"輸注白蛋白和補液鑒別由單純?nèi)萘坎蛔阋鸬哪I功能減退； 另外，沒有再將尿量<500 mL/d、尿鈉<10 mEq/L等條件納入。 肝腎綜合征的發(fā)病機制存在多種假說，以Schfier假說最為大眾所接受，該假說認為肝功能障礙導致多種擴血管物質(zhì)如前列腺素、一氧化氮(nitric oxide．NO)、胰高血糖素、心房利鈉肽、內(nèi)毒素和降鈣素基因相關(guān)肽等不能被肝臟滅活．和/或在肝硬化門靜脈高壓時，由于存在肝功能下降和嚴重的門體分流，上述血管活性物質(zhì)產(chǎn)生增加，且滅活減少，引起腎外全身動脈，尤其是內(nèi)臟動脈血管的擴張，導致有效循環(huán)血量不足。外周容量不足可通過壓力感受器和容量感受器激活RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）；同時腎臟局部的擴血管物質(zhì)減少，以上因素最終導致腎血管收縮，腎灌注減少，腎小球濾過率下降，引發(fā)了臨床上以少尿、低鈉尿和功能性腎衰為特點的臨床綜合征-肝腎綜合征。 HRS分為兩型：I型HRS：表現(xiàn)急性進展型腎衰竭， 2周內(nèi)血清肌酐增高達2.5mg/dl，24小時肌酐清除率降至<20ml/min。 II型HRS：表現(xiàn)腎功能損害， 血清肌酐>1.5mg/dl， 或24小時血肌酐清除率<40ml/min。HRS的誘發(fā)因素包括：1、大劑量使用利尿劑；2、大量放腹水；3、自發(fā)性腹膜炎；4、消化道大出血等。

 

　　HRS的內(nèi)科治療

 

　　一、一般性治療

 

　　1、支持治療：低蛋白高熱量飲食，降低血氨含量預防肝性腦病，積極治療肝臟原發(fā)性疾病及相關(guān)并發(fā)癥。2、防止腎功能衰竭：避免放大量腹水及利尿，避免使用腎毒性藥物等其他導致HRS的誘因。

 

　　二、大劑量白蛋白擴容

 

　　對發(fā)生HRS的患者可在診斷后24-48小時內(nèi)以 1g/kg/d（最高不超過100g/d）靜脈滴注白蛋白，之后20-40g/d，并酌情輸晶體擴容，持續(xù)10天。

 

　　三、特利加壓素聯(lián)合白蛋白

 

　　特利加壓素聯(lián)合白蛋白可以顯著改善HRS患者腎功能。但有研究發(fā)現(xiàn)，特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療后三個月患者的累計死亡率與對照組相比并無顯著改善， 但由于相關(guān)研究的樣本量偏少，有些設(shè)計存在偏倚，特利加壓素聯(lián)合白蛋白對HRS的療效還有待深入研究。

 

　　四、去甲腎上腺素聯(lián)合白蛋白

 

　　使用去甲腎上腺素聯(lián)合白蛋白可以迅速降低患者血清肌酐含量、提高肌酐清除率、增加尿量以及24h尿鈉排出量。 但是去甲腎上腺素聯(lián)合白蛋白是否可以改善患者遠期預后，還缺乏循證醫(yī)學的支持。

 

　　五、米多君聯(lián)合奧曲肽

 

　　同樣的，米多君聯(lián)合奧曲肽可以降低HRS患者血尿酸和肌酐含量，同時改善患者1個月的短期生存率。 但是由于缺乏大樣本量的臨床研究，目前還沒有足夠的證據(jù)支持米多君聯(lián)合奧曲肽可以改善HRS患者的遠期預后。

 

　　HRS的介入治療

 

　　TIPS是治療HRS的另一有效手段。研究發(fā)現(xiàn)，對II型HRS患者，TIPS治療后血肌酐及尿酸含量均降低；而肌酐清除率、24h鈉排出量、24h尿量均顯著增加。TIPS顯著改善II型HRS患者的預后，延長患者的生存期。

 

　　HRS的外科治療

 

　　肝移植是治療HRS的最佳手段，和特利加壓素相比，接受肝移植的HRS患者的存活時間顯著延長，并且因肝腎綜合征而接受肝移植的患者其三年生存率與那些不伴有腎功能衰竭的肝移植患者相比并無顯著差異。

 

　　附：TIPS治療II型HRS病例簡介

 

　　患者女46歲，因"乏力、納差伴腹脹半年余"入院。既往史：2012年4月后多次以1、肝硬化失代償期，頑固性腹水； 2、慢性乙型肝炎住院治療。 2012-09-28日入住我院消化科，給予呋塞米40mg bid，螺內(nèi)酯100mg bid，白蛋白30g/天，腹水無消退，腎功能進行性惡化，尿量降至100-200ml/天，轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科依靠間斷血液透析和反復放腹水維持。 2012-10-19：腎功能：Cr 501.2umol/L，BUN 41.15mmol/L。于2012-10-22行TIPS治療。術(shù)后尿量增加，肌酐有所降低，腹水明顯減少，間斷小劑量利尿藥維，存活至今。

 

　　總結(jié)

 

　　肝移植是治療HRS最有效的手段。TIPS是治療II型HRS的有效手段之一。特利加壓素聯(lián)合白蛋白可以短期改善患者腎功能，但尚沒有充分證據(jù)表明能改善患者遠期預后。