阿德福韋酯（ADV）于 2002 年被批準用于治療慢性乙型肝炎（CHB），2005 年在中國上市，至 2008 年，全世界服用 ADV 的人數(shù)約 41 萬人／年。

　　替諾福韋（TFV）用于治療成人 CHB 目前正在中國進行Ⅲ期臨床試驗，不久將在中國批準使用。通常認為 ADV 10 mg/d 的劑量較安全，但近年來有文獻報道治療 CHB 時 10 mg/d 也可以引起腎毒性，主要為近端腎小管損害，可表現(xiàn)為范可尼綜合征。TFV 腎臟損害也有報道。

　　因此核苷酸類藥物腎毒性已成為不容忽視的問題，臨床醫(yī)師需提高對該類藥物腎毒性的認識，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

　　據(jù)文獻報道，ADV 腎毒性主要與下列因素有關：（1）劑量及服藥時間；（2）既往有腎損傷病史；（3）合并用腎毒性藥物；（4）兒童、老年人或低體重者；（5）遺傳因素。

　　核苷酸類藥物腎損害機制

　　該類藥物主要經(jīng)腎小管主動分泌排出體外，易對腎小管造成損害。ADV 引起的近端腎小管病變被認為是直接腎毒性和線粒體毒性所致。其腎毒性主要與人近端腎小管的有機陰離子轉運蛋白 1（HOAT-1）對藥物的富集作用和多藥耐藥相關蛋白 2(Mrp2) 排泄藥物受阻有關。

　　HOAT-1 對核苷酸類似物有較強的親和力，可主動攝取 ADV，使其在近端腎小管有較高濃度。Mrp2 為定位于近端腎小管頂膜側的依賴于 ATP 的藥物外排泵，主要介導 ADV 的主動分泌排出體外，藥物相互競爭作用可以減少 ADV 的排出，使近端腎小管內藥物濃度升高，增加腎毒性。TFV 腎損害機制與 ADV 類似。

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　　核苷酸類藥物致范可尼綜合征臨床表現(xiàn)

　　1. 癥狀及體征：所有患者均有骨痛，5 例伴肌力下降。

　　2. 范可尼綜合征是一種腎小管功能障礙性疾病，主要是近端腎小管上皮細胞損傷引起的復合性轉運功能障礙，以尿葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽、尿酸丟失較突出，亦可有小分子量蛋白及電解質丟失等，由此可引起低磷血癥、低鉀血癥、低鈣血癥和骨質疏松等。

　　成年人獲得性范可尼綜合征往往以骨質疏松為突出表現(xiàn)。

　　核苷酸類藥物致范可尼綜合征的診斷與鑒別診斷

　　1．有核苷酸類藥物服用史。

　　2．臨床表現(xiàn)：起病隱匿，早期可無明顯癥狀，后期骨痛較為突出，可有肌力下降。

　　3．輔助檢查：近端腎小管功能受損表現(xiàn)如氨基酸尿、磷酸鹽尿、腎性糖尿、腎小管性蛋白尿、低磷血癥、低尿酸血癥、低鉀血癥等，一般以氨基酸尿、腎性糖尿、磷酸鹽尿為基本診斷指標。

　　4．需與下列疾病相鑒別：先天遺傳因素如胱氨酸貯積癥、糖原貯積病、Lowe 綜合征等引起的范可尼綜合征及其他藥物、毒物所致的近端腎小管損傷。停藥后腎損害恢復亦支持該診斷。

　　核苷酸類藥物致范可尼綜合征的治療

　　目前尚無文獻報道統(tǒng)一治療原則，關鍵是停用核苷酸類藥物，改為其他種類抗病毒藥物。

　　有研究推薦，嚴重低血磷的患者應予補磷治療，一般使用磷酸鉀或磷酸鈉口服或靜脈治療，輕度低血磷 (0.8-0. 96 mmol/L) 可口服補磷 1000 mg/d，中度低血磷 0.3-0.8 mmol/L 可口服 1000 mg/d 或靜脈補磷 2-6 h，（2.5-5.0 mg/kg），嚴重低血磷（<0.3 mmol/L）靜脈補磷 2-6 h（2.5-5.0 mg/kg）。合并骨病者可同時使用維生素 D3 400-1000 U/d。

　　核苷酸類藥物致范可尼綜合征的預后

　　藥物所致的范可尼綜合征在去除病因后病情多可以逆轉，預后較好。

　　也有研究報道停用 ADV 及補充鈣、磷治療后仍有低磷血癥，并有蛋白尿及腎功能損害。

　　核苷酸類藥物致范可尼綜合征的預防

　　1. 鑒于上述核苷酸類藥物的腎損害，臨床上擬使用該類藥物的患者，使用之前應進行腎功能基線評估，計算腎小球濾過率 (GFR)，對于已有慢性腎功能不全患者藥物應減量；英國 HIV 協(xié)會推薦開始使用 TFV 的患者在第 1 年應每 4 周監(jiān)測 GFR，血清磷，尿試紙檢測（尿糖），和尿聚合酶鏈式反應 (PCR) 。

　　2. 此外，應用藥物轉運體抑制劑也是預防核苷酸類藥物腎損害的另一種方法。