脊髓損傷(spinalcordinjury,SCI)是世界各國的高發(fā)病患之一，外傷性、醫(yī)源性或血管源性等原因皆可導(dǎo)致脊髓損傷，呈現(xiàn)出高發(fā)生率、高致殘率、高耗費(fèi)、青壯年患者居多的特點(diǎn)。

脊髓損傷后可產(chǎn)生不同類型的下尿路功能障礙，脊髓不同節(jié)段的損傷均可對膀胱和尿道括約肌功能產(chǎn)生相應(yīng)的影響。對下尿路功能障礙的不當(dāng)處理會(huì)導(dǎo)致不同程度的上尿路損毀。

脊髓型頸椎病可致四肢癱瘓（MRI）

一、泌尿系統(tǒng)的構(gòu)成

泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱及尿道組成。其主要功能為排泄。

排泄是指機(jī)體代謝過程中所產(chǎn)生的各種不為機(jī)體所利用或者有害的物質(zhì)向體外輸送的生理過程。

被排出的物質(zhì)一部分是營養(yǎng)物質(zhì)的代謝產(chǎn)物；另一部分是衰老的細(xì)胞破壞時(shí)所形成的產(chǎn)物。此外，排泄物中還包括一些隨食物攝入的多余物質(zhì)，如多余的水和無機(jī)鹽類。

通過尿道植入導(dǎo)尿管是常用的輔助排尿方式

二、什么是泌尿系感染

尿路感染:是指病原體在尿路中生長繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或組織而引起的炎癥，是細(xì)菌感染中最常見的一種感染。尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染主要指的是腎盂腎炎，下尿路感染主要包括尿道炎和膀胱炎。

三、感染途徑

上行性感染：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)。

血源性感染：常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫能力差者，多為金葡菌、大腸桿菌。

淋巴道感染：極其少見。

直接感染：很少見。

四、脊髓損傷后泌尿系感染常見的易感因素

有導(dǎo)尿管相關(guān)的細(xì)菌定植、膀胱內(nèi)殘余尿增多、膀胱內(nèi)壓增高、膀胱輸尿管返流、機(jī)體防御能力下降、留置尿管對下尿路黏膜的損傷、長期臥床、喝水過少、并發(fā)尿路結(jié)石等。導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染是脊髓損傷后繼發(fā)泌尿系感染的最常見原因。對于感染容易復(fù)發(fā)或伴有腎功能減退的患者來說，要警惕存在膀胱內(nèi)壓增高和膀胱輸尿管返流的可能

五、臨床表現(xiàn)

（1）主要癥狀

全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等。

尿液：渾濁，膿尿、血尿。

局部癥狀：尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等。

（2）膀胱炎：即通常所指的下尿路感染。主要表現(xiàn)是尿路刺激，即尿頻、尿急、尿痛，白細(xì)胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱區(qū)可有不適。一般無明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛，低熱（一般不超過38℃），血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不增高。約30%以上的膀胱炎為自限性，可在7~10天內(nèi)自愈。

（3）急性腎盂腎炎：表現(xiàn)包括以下兩組癥狀群：①泌尿系統(tǒng)癥狀：包括尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和（或）下腹部痛;②全身感染的癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，常伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快。

（4）慢性腎盂腎炎：慢性腎盂腎炎的病程經(jīng)過很隱蔽。臨床表現(xiàn)分為以下三類：①尿路感染表現(xiàn)：僅少數(shù)患者可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎，但更為常見的表現(xiàn)為間歇性無癥狀細(xì)菌尿，和（或）間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀，腰腹不適和（或）間歇性低熱。②慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，如高血壓、多尿、夜尿增加，易發(fā)生脫水。③慢性腎臟病的相關(guān)表現(xiàn)。

不科學(xué)的泌尿系管理方式可導(dǎo)致上尿路感染、腎積水、

輸尿管擴(kuò)張、甚至腎功能衰竭

（5）不典型尿路感染：①以全身急性感染癥狀為主要表現(xiàn)，而尿路局部癥狀不明顯;②尿路癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為急性腹痛和胃腸道功能紊亂的癥狀;③以血尿、輕度發(fā)熱和腰痛等為主要表現(xiàn);④無明顯的尿路癥狀，僅表現(xiàn)為背痛或腰痛;⑤少數(shù)人表現(xiàn)為腎絞痛、血尿;⑥完全無臨床癥狀，但尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落≥105/ml。

六、排尿方法

急性脊髓損傷后，大部分患者出現(xiàn)膀胱排空障礙，需要通過適當(dāng)?shù)姆椒ò踩嘏趴瞻螂?。常用的方法有?jīng)尿道留置尿管、間歇導(dǎo)尿、恥骨上膀胱造瘺（臨床上不主張使用）等。

留置尿管

除少數(shù)尿道狹窄或損傷患者外，經(jīng)尿道留置尿管被廣泛應(yīng)用于脊髓損傷患者的急性期泌尿外科處理中，但長期經(jīng)尿道留置尿管容易導(dǎo)致下尿路感染、尿道狹窄、附睪炎等并發(fā)癥。因此，推薦脊髓損傷患者急性期需要搶救、手術(shù)、大量輸液時(shí)可短期選用，可作為最初48小時(shí)的急救措施。

護(hù)理

1充分飲水，每天2500-3000ml。低鉀低鈉患者飲水量限制在1000ml/天。

2保持會(huì)陰部清潔，會(huì)陰擦洗，每日兩次

3多攝取含維生素C食物，勿辛辣飲食。

4定期復(fù)查尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，彩超，尿流動(dòng)力學(xué)。

5保持管路通暢，翻身或上下輪椅時(shí)固定好，避免牽拉。

6每3-4個(gè)小時(shí)定時(shí)開放加閉尿管，遵醫(yī)囑必要時(shí)長期開放尿管或給與膀胱沖洗。

7配合中藥鞏固，如熱淋清等。

間歇導(dǎo)尿

早期進(jìn)行間歇導(dǎo)尿是膀胱訓(xùn)練的一種重要方式，是協(xié)助膀胱排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”。膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復(fù)。推薦：急性脊髓損傷患者在脊髓休克期過去之后盡早開始間歇導(dǎo)尿。

間歇導(dǎo)尿包括無菌間歇導(dǎo)尿和清潔間歇導(dǎo)尿。無菌間歇導(dǎo)尿更有助于減少泌尿系感染和菌尿的發(fā)生。推薦：急性期脊髓損傷患者采用無菌間歇導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿的前提條件：對于出現(xiàn)排尿功能障礙的早期脊髓損傷患者，應(yīng)首先排除泌尿系器官的損傷(如膀胱破裂、尿道損傷等)，在生命體征穩(wěn)定后，如果不存在間歇導(dǎo)尿禁忌癥，應(yīng)盡早開始間歇導(dǎo)尿。

間歇導(dǎo)尿的前提條件包括：?患者有足夠的膀胱容量，規(guī)律飲水，保持24小時(shí)尿量約1500~2000ml；每4~6小時(shí)導(dǎo)尿1次，可以根據(jù)導(dǎo)出的尿量進(jìn)行適當(dāng)增減，每次導(dǎo)出的尿量不超過300-500ml；患者病情穩(wěn)定，不需要搶救、監(jiān)護(hù)治療或大量的輸液治療。

間歇性導(dǎo)尿操作示意圖

護(hù)理

1適當(dāng)限制飲水量，均勻飲水，平均每小時(shí)100ml。

2保持會(huì)陰部清潔，每次導(dǎo)尿后清洗會(huì)陰部。

3間歇導(dǎo)尿嚴(yán)格無菌操作。

4多攝取含維生素C食物，勿辛辣飲食。

5定期復(fù)查尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，彩超，尿流動(dòng)力學(xué)。

6遵醫(yī)囑給與進(jìn)行膀胱沖洗。

7配合中藥鞏固，如熱淋清等。

七、尿路感染的預(yù)防

脊髓損傷后泌尿系感染屬于膀胱功能障礙后繼發(fā)性感染，采取有效的預(yù)防措施對降低尿路感染發(fā)生率有重要價(jià)值。

尿管的選擇脊髓損傷早期發(fā)生的尿路感染多數(shù)是尿管相關(guān)性尿路感染。有明確的證據(jù)證明，選擇合適的硅膠氣囊導(dǎo)尿管，使用具有抗微生物活性材料的尿管，或使用能抑制尿管表面生物膜沉積和延緩結(jié)殼效應(yīng)的特殊涂層，可減少尿管所致的尿路感染。推薦應(yīng)用尿液密閉引流系統(tǒng)。長期留置尿管者應(yīng)注意定時(shí)更換尿管和集尿袋。最有效預(yù)防方法是嚴(yán)格掌握留置尿管的適應(yīng)癥，縮短留置尿管時(shí)間，盡早開始間歇導(dǎo)尿。留置尿管期間，如無特殊禁忌，建議患者保持飲水量1500~2000ml/24h以上，利尿產(chǎn)生的大量尿液具有尿路沖洗作用，能阻止細(xì)菌經(jīng)尿管進(jìn)入膀胱。

飲水量控制間歇導(dǎo)尿期間，推薦定時(shí)定量飲水利尿，約1500~2000ml/24h；同時(shí)配合定時(shí)翻身和主動(dòng)鍛煉，有利于排空膀胱，降低尿鈣濃度，預(yù)防結(jié)石與感染。降低尿液pH值，酸化尿液，可有效抑制尿液細(xì)菌繁殖。抑菌最適宜尿pH值為5.7~6.2?？捎镁S生素Ｃ或健康醋等食物療法。

抗生素預(yù)防對留置尿管的患者預(yù)防性使用抗生素的方法目前尚有爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，使用抗生素可以減少無癥狀性菌尿，但對預(yù)防癥狀性尿路感染無明確作用；而且，應(yīng)用抗生素預(yù)防期間，尿液細(xì)菌耐藥發(fā)生率成倍增長，故不推薦使用。在局部應(yīng)用方面，使用抗生素液沖洗膀胱和引流袋來預(yù)防尿路感染無明顯效果，脊髓損傷后如果多次出現(xiàn)尿路感染，首先要明確是否存在膀胱充盈期或排尿期壓力過高、殘余尿過多等問題。合理地降低膀胱壓力，減少殘余尿，可顯著降低復(fù)發(fā)性尿路感染的機(jī)會(huì)。

膀胱沖洗膀胱灌注或膀胱沖洗多項(xiàng)研究已證實(shí)，人工沖洗膀胱沒有預(yù)防感染的作用，相反有增加感染的可能。清洗尿道外口僅有清潔的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)沖洗膀胱可能增加輸尿管返流，從而引發(fā)腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，不推薦在脊髓損傷急性期常規(guī)應(yīng)用。但在出現(xiàn)膿尿、血尿、尿液渾濁或尿管引流不暢時(shí)則可以進(jìn)行膀胱沖洗。也有部分文獻(xiàn)支持在慢性康復(fù)期膀胱灌注黏膜保護(hù)劑可修復(fù)黏膜表面受損的聚糖層，起到預(yù)防膀胱無癥狀性尿路感染的治療。

常規(guī)措施加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)自身免疫力，采用利尿、

尿液酸化、定期更換或盡早拔除尿管、降低膀胱內(nèi)壓力、避免輸尿管返流和減少殘余尿等預(yù)防感染的措施。依靠上述常規(guī)措施即可減少無癥狀性菌尿向癥狀性尿路感染的進(jìn)展。

脊髓損傷患者泌尿系感染本身并不是一種原發(fā)疾病，而是排尿功能障礙或尿液引流不當(dāng)導(dǎo)致的繼發(fā)結(jié)果，因此要注意膀胱功能障礙與尿液引流方法的調(diào)整與匹配。脊髓損傷急性期之后，患者下尿路的功能康復(fù)與預(yù)防感染是一個(gè)長期目標(biāo)。