合適的飲食治療可有效地降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率，尤其對(duì)于草酸鈣結(jié)石。

一、水化療法

流行病學(xué)的研究已經(jīng)證實(shí)特殊的液體對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的作用。增加飲水量、無論是男性還是女性，都能降低結(jié)石形成的危險(xiǎn)。相反，每天飲用蘋果或葡萄汁增加結(jié)石的危險(xiǎn)。雖然有流行病學(xué)的證據(jù)，與葡萄汁有關(guān)的飽和度危險(xiǎn)被后來的評(píng)價(jià)否定。與流行病學(xué)的發(fā)現(xiàn)相反，最近的證據(jù)提示攝人咖啡因可通過增加鈣的分泌增加結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。在結(jié)石形成組和對(duì)照組，咖啡因增加尿中鈣/肌酐、鎂/肌酐,枸椽酸/肌酐和鈉/肌酐，但不增加草酸/肌酐。此外，雖然抑制因子枸酐櫞酸和鎂增加，但鈣的飽和度增加。

1．水的攝入

大量液體的攝入對(duì)結(jié)石形成的抑制作用歸因與對(duì)形成結(jié)石的鹽類結(jié)晶的稀釋作用。它的治療作用是縮短游離晶體顆粒在尿路中的平均滯留時(shí)間，促進(jìn)較小結(jié)石自行排出；降低成石物質(zhì)的尿飽和度以阻止結(jié)石繼續(xù)生長(zhǎng)；減少并發(fā)尿路感染的機(jī)會(huì)。

2．飲料的攝入

某些特殊飲料預(yù)防結(jié)石的能力比水還強(qiáng)，但是這仍有爭(zhēng)論。目前還未有隨機(jī)臨床研究來確定這些特殊飲料到底是促進(jìn)或是預(yù)防結(jié)石。許多研究提出碳酸飲料與蒸餾水相比較可阻止結(jié)石再形成。這些研究主要集中在碳酸飲料上，已經(jīng)證實(shí)可以增加尿中枸櫞酸的水平。其他類型的碳酸飲料也已經(jīng)被檢查。但是另一項(xiàng)相反的研究證實(shí)增加攝人蘇打水的量，可增加結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。另外一項(xiàng)重要發(fā)現(xiàn)是如果飲料的酸化采用磷酸而不是枸櫞酸，則3年無復(fù)發(fā)率比對(duì)照組高25%。同時(shí)，那些飲用枸櫞酸酸化者與對(duì)照組比較結(jié)石的復(fù)發(fā)沒有增加。

桔汁被認(rèn)為能較低結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槠渲懈缓}結(jié)石抑制因子——枸櫞酸。盡管代謝研究發(fā)現(xiàn)飲用桔汁不僅減少尿石風(fēng)險(xiǎn)因子而且減低草酸鹽鈣的飽和狀態(tài)。然而未發(fā)現(xiàn)桔汁的降結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)作用，而飲用葡萄柚汁后結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加40%。檸檬汁的預(yù)防結(jié)石的作用亦是充滿爭(zhēng)議。一項(xiàng)對(duì)11位低枸櫞酸的患者采用檸檬汁治療（每天2升）的回顧性研究發(fā)現(xiàn)：患者每天的尿枸櫞酸含量平均增加了383mg，結(jié)石形成率從原來的每年一例病人下降到44個(gè)月后的每年0.13例。

二、食物療法

雖然代謝異常是結(jié)石復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，但越來越多的證據(jù)提示飲食的變化對(duì)腎結(jié)石病有重要影響。飲食措施對(duì)結(jié)石形成的影響很早就發(fā)現(xiàn)。Hosking建立了“結(jié)石臨床療效”組來描述攝入大量水和避免過量飲食在預(yù)防結(jié)石方面的作用。事實(shí)上，前瞻性多中心隨機(jī)試驗(yàn)在首次結(jié)石病的患者人群中比較了給予特殊飲食同時(shí)全面的代謝評(píng)估和嚴(yán)密隨訪與為給予特殊飲食且有限的隨訪的兩組人群，發(fā)現(xiàn)后組的結(jié)石復(fù)發(fā)率是前者的3倍。

許多飲食因子被認(rèn)為與鈣結(jié)石形成有關(guān)，包括攝入水量過少，高鈣和低鈣飲食，過多的動(dòng)物蛋白的攝入，過多攝入食鹽和富含草酸的食物。但是針對(duì)飲食調(diào)整對(duì)預(yù)防結(jié)石形成的作用的隨機(jī)臨川研究很少。因此多數(shù)的飲食因子的療效僅是通過代謝研究來評(píng)估，而代謝研究以尿石風(fēng)險(xiǎn)因子作為結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)的替代指標(biāo)。因此支持多數(shù)飲食療法的一級(jí)證據(jù)的可信度有限。

（一）鈣的攝入

傳統(tǒng)認(rèn)為高鈣飲食可以增加尿中鈣的含量和鈣鹽的飽和度。但是高鈣飲食通過鈣在腸道中與草酸結(jié)合，使草酸吸收減少，從而是尿中草酸鹽含量減少，則草酸鈣在尿中的飽和度下降。但一項(xiàng)關(guān)于控制草酸攝入的代謝研究，分析低鈣和高鈣飲食患者的尿液，發(fā)現(xiàn)兩者尿草酸鹽含量并沒有明顯不同，這表明草酸攝入的限制可以避免低鈣飲食所引起的尿中草酸鹽含量增高。

然而在60歲及60歲以上的老年男性人群中，高鈣飲食卻并不能減少結(jié)石的發(fā)生。這可能是因?yàn)閿z入含鈣食物時(shí)同時(shí)攝入了結(jié)石保護(hù)因子如堿或是液體；此時(shí)高鈣飲食拮抗這些結(jié)石保護(hù)因子的作用。

盡管鈣在結(jié)石形成中所起的作用非常特別，但是到目前為止僅有一個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)在該結(jié)石患者人群中研究鈣的攝入量與遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率。Borhi和其同事隨機(jī)將120位高鈣尿癥的草酸鈣結(jié)石患者分為兩組，一組為低鈣飲食組（每天400mg），另一組為正常含鈣量飲食，（每天1200mg），同時(shí)限制鈉和動(dòng)物蛋白的攝入。經(jīng)過5年的研究，低鈣飲食組的結(jié)石復(fù)發(fā)率為38%，高于后組的20%，盡管兩組的尿鈣排泄量無明顯差異。作者認(rèn)為復(fù)發(fā)率的不同是因?yàn)槟虿菟猁}排泄量的不同（前組較試驗(yàn)前增加，而后組則減少）。

盡管該實(shí)驗(yàn)的結(jié)果很重要，但是鈣在結(jié)石形成中的獨(dú)立作用仍未說明，因?yàn)樵搶?shí)驗(yàn)未能將鈣作為獨(dú)立的因素。過度限鈣對(duì)所有人都是不適用的，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致骨吸收。適度的限鈣對(duì)高尿鈣結(jié)石患者是適用的，因?yàn)楦吣蜮}結(jié)石患者一旦增加鈣的攝入量，尿鈣排泄量會(huì)迅速增加。而對(duì)于正常人或是腸道吸收鈣功能正常的結(jié)石患者，鈣攝入增加會(huì)引起一過性尿鈣排泄量增加，但是隨后反饋抑制1，25（OH）2Vd的合成，使腸道吸收鈣減少，最終尿鈣排泄量恢復(fù)正常。對(duì)后兩種人群正?；蛘吒哜}飲食不會(huì)增加尿鈣排泄增多，亦不會(huì)增加結(jié)石的發(fā)生率，因此對(duì)于他們限鈣是不正確的。事實(shí)上，尿鈣排泄量正常的結(jié)石患者食用限鈣飲食并并不能減少尿鈣排泄量和尿中草酸鹽的飽和度。相反，中重度高尿鈣和腸道對(duì)鈣高吸收的患者，限鈣飲食能減少尿鈣排泄量和尿中草酸鹽的飽和度,且不增加尿草酸鹽排泄量。不僅是補(bǔ)鈣的途徑（食物或是添加劑）而且不該鈣的時(shí)間（飲食時(shí)補(bǔ)或是兩餐間補(bǔ)）亦能影響尿鈣和尿草酸鹽的排泄。Curhan和其同事發(fā)現(xiàn)患有結(jié)石的老年女性的鈣的消耗量比未患結(jié)石的老年女性多20%，但這卻未發(fā)生在青年女性人群和男性人群中。與此相反，短期對(duì)照代謝研究發(fā)現(xiàn)未患結(jié)石的絕經(jīng)后的婦女服用枸櫞酸鈣，其尿中鈣和枸櫞酸的含量增加，但是尿中草酸鹽和磷酸鹽的含量下降，而尿中草酸鈣和磷酸氫鈣的飽和度未有改變。這表明健康的絕經(jīng)后的婦女服用枸櫞酸鈣后結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加。

然而一些大型觀察研究發(fā)現(xiàn)高鈣飲食能預(yù)防結(jié)石的發(fā)生。無論是男性還是女性人群，即使在很多因子校正后，飲食中鈣含量最高的20%的結(jié)石形成率最低。然而在60歲及60歲以上的老年男性人群中，高鈣飲食卻并不能減少結(jié)石的發(fā)生。這可能是因?yàn)閿z入含鈣食物時(shí)同時(shí)攝入了結(jié)石保護(hù)因子如堿或是液體；此時(shí)高鈣飲食拮抗這些結(jié)石保護(hù)因子的作用。盡管鈣在結(jié)石形成中所起的作用非常特別，但是到目前為止僅有一個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)在該結(jié)石患者人群中研究鈣的攝入量與遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率。

過度限鈣對(duì)所有人都是不適用的，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致骨吸收。適度的限鈣對(duì)高尿鈣結(jié)石患者是適用的，因?yàn)楦吣蜮}結(jié)石患者一旦增加鈣的攝入量，尿鈣排泄量會(huì)迅速增加。而對(duì)于正常人或是腸道吸收鈣功能正常的結(jié)石患者，鈣攝入增加會(huì)引起一過性尿鈣排泄量增加，但是隨后反饋抑制1，25（OH）2Vd的合成，使腸道吸收鈣減少，最終尿鈣排泄量恢復(fù)正常。對(duì)后兩種人群正?；蛘吒哜}飲食不會(huì)增加尿鈣排泄增多，亦不會(huì)增加結(jié)石的發(fā)生率，因此對(duì)于他們限鈣是不正確的。事實(shí)上，尿鈣排泄量正常的結(jié)石患者食用限鈣飲食并不能減少尿鈣排泄量和尿中草酸鹽的飽和度。相反，中重度高尿鈣和腸道對(duì)鈣高吸收的患者，限鈣飲食能減少尿鈣排泄量和尿中草酸鹽的飽和度,且不增加尿草酸鹽排泄量。

不僅是補(bǔ)鈣的途徑（食物或是添加劑）而且補(bǔ)鈣的時(shí)間（飲食時(shí)補(bǔ)或是兩餐間補(bǔ)）亦能影響尿鈣和尿草酸鹽的排泄。Curhan和其同事發(fā)現(xiàn)患有結(jié)石的老年女性的鈣的消耗量比未患結(jié)石的老年女性多20%，但這卻未發(fā)生在青年女性人群和男性人群中。與此相反，短期對(duì)照代謝研究發(fā)現(xiàn)未患結(jié)石的絕經(jīng)后的婦女服用枸櫞酸鈣，其尿中鈣和枸櫞酸的含量增加，但是尿中草酸鹽和磷酸鹽的含量下降，而尿中草酸鈣和磷酸氫鈣的飽和度未有改變。這表明健康的絕經(jīng)后的婦女服用枸櫞酸鈣后結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加。

綜上所述，雖然對(duì)于正常人或是腸道吸收鈣功能正常的結(jié)石患者，高鈣飲食能影響甚至減少結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)，但是這仍未有足夠的證據(jù)來證明。而對(duì)高尿鈣的結(jié)石患者，適當(dāng)?shù)南掴}或者正常量，同時(shí)服用噻嗪類利尿劑仍是必要的。而日常鈣攝入量可以根據(jù)尿鈣排泄量和骨礦物密度來調(diào)整。

（二）限草酸飲食

通常來說，由于不到10%-15%尿中草酸鹽來源于飲食，因此推薦嚴(yán)格避免飲食中草酸鹽的攝人，最終有多大益處并不是很清楚。草酸鹽隨處存在并可存在于大多數(shù)蔬菜中。然而，這似乎是一種直覺而去避免大量的富含草酸鹽的食物，例如菠菜、甜菜根、巧克力、堅(jiān)果和茶。盡管通常給予復(fù)發(fā)腎結(jié)石患者的建議是嚴(yán)格限制富含草酸鹽的食物的攝人。對(duì)于那些腸源性高草酸鈣的患者，或者那些潛在的腸功能異常的患者來說，低草酸鹽飲食將會(huì)非常有幫助。尿草酸鹽能促進(jìn)草酸鈣形成，使其在尿中的飽和度增加。飲食中的草酸和內(nèi)生草酸對(duì)鳥草酸的影響仍在爭(zhēng)論，但是Holmes和其同事發(fā)現(xiàn)24%-50%的尿草酸依賴于飲食中的草酸和鈣。雖然在低鈣飲食的前提下限制草酸的攝入能使防止尿中草酸鹽的增加。但是仍缺乏限制草酸攝入在結(jié)石形成中的獨(dú)立作用的最終研究。盡管缺乏確切的證據(jù)，但是仍然建議草酸鈣結(jié)石患者，尤其是伴高尿草酸癥的，減少堅(jiān)果、巧克力、釀造茶和菠菜、綠色椰菜。

關(guān)于維生素C的攝入及其轉(zhuǎn)換為草酸鹽，隨后由尿液排出的危險(xiǎn)的擔(dān)心不斷增加。不幸的是，與其相矛盾的證據(jù)被多位作者所報(bào)道。事實(shí)上，相互矛盾的結(jié)論甚至幾乎被同組的作者所報(bào)道。有些混亂來源于研究終點(diǎn)的不同。證實(shí)大量維生素C的攝人使24小時(shí)的草酸鹽排泄增加，導(dǎo)致草酸鈣過飽和，但這不能證明有癥狀性結(jié)石形成的增加。因?yàn)樵诨铙w內(nèi)維生素C被氧化為草酸，因此食用抗壞血酸有增加結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)。

雖然不同文獻(xiàn)的觀點(diǎn)不盡相同，但是最近2個(gè)代謝研究發(fā)現(xiàn)每天攝入1-2g的維生素C的結(jié)石患者，其尿中草酸鹽含量增加了34%-41%。同樣，Taylor和其同事最近發(fā)表的觀察研究表明：每天食用1000mg維生素C的人較每天食用90mg的人，尿中草酸含量增加了40%。因此草酸鈣患者應(yīng)限制維生素C的攝入，每天少于1g。

（三）鈉的攝入

較多的循證醫(yī)學(xué)證實(shí)尿中的鈉離子與草酸鈣結(jié)石與關(guān)。大量鈉的攝入通過多個(gè)途徑來增加結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)：①減少鈣的重吸收，增加鈣的排泄；②減少尿中枸櫞酸含量，使抑制形成結(jié)石的鈣鹽結(jié)晶的作用減弱；③增加尿酸鈉的形成，促進(jìn)草酸鈣結(jié)晶。

Curhan和其同事證實(shí)在女性人群中鈉鹽消耗量與首次結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但在男性人群中無關(guān)。盡管目前仍未有前瞻性的臨床研究能證明鈉鹽的限制是結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)下降的獨(dú)立因素，但是Borghi的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)男性人群中正常鈣、低鈉（每天50mmol）、低動(dòng)物蛋白飲食的人，結(jié)石復(fù)發(fā)率較低鈣飲食的人低。鈣結(jié)石患者應(yīng)避免食物中加鹽，并限制每天鈉的攝入量在2000-3000mg。對(duì)于高鈣尿結(jié)石患者，服用噻嗪類利尿劑和限制鈉的攝入尤為重要，因?yàn)槟蛑锈c含量過高會(huì)減低這些藥物的減低尿鈣的作用。噻嗪類利尿劑用于治療結(jié)石那是因?yàn)樵擃愃幠芡ㄟ^增加腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣的重吸收直接減少尿中鈣的含量，同時(shí)當(dāng)細(xì)胞外液衰竭時(shí)刺激通過近曲小管對(duì)對(duì)鈉依賴的鈣的重吸收。

（四）蛋白的攝入

攝入蛋白后的代謝產(chǎn)物主要是尿酸，過多的尿酸不僅形成尿酸結(jié)石，更多的情況下是以尿酸鈉形式誘導(dǎo)了草酸鈣結(jié)石的形成。

許多國(guó)家的流行病學(xué)研究表明動(dòng)物蛋白攝入增加的人群草酸鈣結(jié)石的發(fā)生率高。例如，印度北部和西部人群的動(dòng)物蛋白攝人較南部和東部人群高10%，腎結(jié)石的發(fā)病率高4倍。在英國(guó)，上尿路結(jié)石的發(fā)生率與食物的支出有關(guān)。這種作用部分是由于富裕的人群蛋白質(zhì)的攝人高，結(jié)石的形成在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)似乎高。當(dāng)經(jīng)濟(jì)狀況相匹配時(shí)，蛋白質(zhì)的攝人和其他的飲食結(jié)構(gòu)在結(jié)石復(fù)發(fā)和對(duì)照組沒有不同。這樣匹配的更甚者，結(jié)石的患者較給予蛋白質(zhì)攝人的對(duì)照組尿中分泌大量的鈣。這樣，結(jié)石患者可能較正常人對(duì)飲食中的蛋白量更敏感。

即使是正常人，蛋白的攝入亦可增加尿鈣、草酸鹽、尿酸的分泌和理論上形成結(jié)石的可能性。實(shí)際上，按照Burns和Finlayson(1981)的研究，蛋白質(zhì)的攝人是第二位的，僅是維生素D的攝入促使了鈣的吸收。早期嘌呤負(fù)荷實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了高動(dòng)物蛋白飲食的高尿鈣和高尿酸的危險(xiǎn)。結(jié)石患者也存在攝人碳水化合物、鈉和草酸后出現(xiàn)不相稱的高鈣尿。在一項(xiàng)深人的研究中，限制飲食中的蛋白質(zhì)導(dǎo)致鈣、磷和草酸降低。在另一個(gè)高鈣尿患者的研究中，蛋白質(zhì)的限制導(dǎo)致尿中尿酸的降低和尿中枸櫞酸鹽的增加。Borghi及其同事(2002)進(jìn)一步提供支持飲食中的蛋白質(zhì)對(duì)結(jié)石形成的重要性。在一個(gè)前瞻性研究中，患者隨機(jī)分為低蛋白、低鹽、中等量鈣飲食和低鈣飲食。雖然很難分辨第一種飲食中三種成分的潛在作用，與低鈣飲食相比較結(jié)石確實(shí)降低50%。

動(dòng)物蛋白中富含含硫氨基酸，它是機(jī)體發(fā)生酸負(fù)荷，這尿PH和枸櫞酸含量下降，同時(shí)促進(jìn)腎臟排鈣。另外，動(dòng)物蛋白中富含嘌呤，嘌呤作為酶的底物分解為草酸。一項(xiàng)研究評(píng)估了高蛋白低碳水化合物飲食的效應(yīng)，以Atkin’sDiets為代表，證實(shí)了在該飲食的急性誘導(dǎo)期和緩解維持期，尿PH和枸櫞酸含量下降，而尿中鈣含量增加。一項(xiàng)針對(duì)男性人群的大的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在男性人群中動(dòng)物蛋白與結(jié)石形成是相關(guān)的，而在女性人群中不相關(guān)。

事實(shí)上，Hiatt和其同事讓102例首次患草酸鈣結(jié)石的患者采用低蛋白，高纖維素飲食，同時(shí)增加液體攝入量，但是結(jié)果未表明該飲食能減少結(jié)石的發(fā)生發(fā)展。經(jīng)過四年的研究，發(fā)現(xiàn)低蛋白組的結(jié)石復(fù)發(fā)率是對(duì)照組的6倍；而在2/3的隨訪病人中對(duì)照組的尿量多于飲食干預(yù)組，這可能影響預(yù)后。Borghi和其同事的隨機(jī)試驗(yàn)比較了低鈣飲食和正常鈣量、低蛋白、低鹽飲食，結(jié)果表明后者的結(jié)石復(fù)發(fā)率較低，但是該實(shí)驗(yàn)仍不能得出低蛋白攝入的獨(dú)立作用。

雖然現(xiàn)今仍缺乏一級(jí)證據(jù)和充足的代謝研究支持，但是對(duì)多數(shù)草酸鈣結(jié)石患者適當(dāng)?shù)南拗苿?dòng)物蛋白的攝入是必要的。并不是所有的研究者都注意到肉的攝人與高鈣尿的關(guān)系。Brockis及其同事(1982)證實(shí)，在7天內(nèi)基督教徒組(素食主義者)和摩門教徒組(非素食主義者)尿中鈣和草酸鹽的排泄相似。