在穿刺過程中前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉(periprostaticnerveblock，PNB)具有止痛效果好、安全性高的特點(diǎn)。但前列腺體積的增大、穿刺針數(shù)的增加及增大的前列腺解剖位置的變化，對PNB的效果會產(chǎn)生影響?；仡櫺钥偨Y(jié)了568例經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢患者的臨床資料，分析PNB的效果及前列腺體積對其效果的影響。

　　早期診斷及有效治療對于延長前列腺癌患者生存期和提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。有研究者發(fā)現(xiàn)，模板定位下經(jīng)會陰穿刺活檢是提高腫瘤早期檢出率的有效方式。經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢的特點(diǎn)是使用定位模板，穿刺針始終平行于直腸內(nèi)超聲探頭并可全程監(jiān)測針道及進(jìn)針深度，可適當(dāng)增加穿刺針數(shù)進(jìn)而提高陽性率，目前臨床應(yīng)用越來越多。但穿刺時(shí)需經(jīng)過皮膚、皮下各層，路徑較長，穿刺時(shí)間也相對延長，與經(jīng)直腸穿刺相比會增加患者的痛苦。約20%的患者在未麻醉的情況下拒絕行前列腺穿刺，因此，有效的麻醉是前列腺穿刺成功的前提條件。

　　目前前列腺穿刺的主要麻醉方式有PNB、會陰神經(jīng)阻滯麻醉、直腸利多卡因表面麻醉、盆腔神經(jīng)叢阻滯麻醉。PNB能夠直接麻醉浸潤支配前列腺的神經(jīng)血管束，是前列腺穿刺的有效麻醉方式。Conde等研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)PNB比口服嗎啡的麻醉效果好。Hergan等通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，PNB較直腸內(nèi)局部麻醉或安慰劑具有更好的麻醉效果。

　　PNB中最關(guān)鍵的步驟是定位前列腺周圍神經(jīng)，目前認(rèn)為有效的注射定位方法是經(jīng)直腸超聲定位神經(jīng)血管束中血管的位置，部位是前列腺和精囊腺的夾角。為了盡量定位準(zhǔn)確，可在超聲引導(dǎo)下清楚地觀察到進(jìn)針深度及位置，注入麻醉藥物后若在超聲下見前列腺及精囊角液性區(qū)，前列腺漂浮，說明麻醉劑注入部位準(zhǔn)確。在本研究中，我們通過VAS和VNS評分兩種方法評價(jià)麻醉效果，其中VAS評分側(cè)重于對麻醉后疼痛的評價(jià)，VNS評分側(cè)重于對麻醉后心理方面的評價(jià)，包括穿刺的舒適度、鎮(zhèn)痛及焦慮的緩解，兩者互為補(bǔ)充。本研究中神經(jīng)阻滯組和局部麻醉組兩組間各亞組的VAS評分和VNS評分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示神經(jīng)阻滯麻醉較傳統(tǒng)的單純包膜浸潤麻醉對于經(jīng)會陰前列腺穿刺患者具有更好的麻醉效果。

　　但臨床上部分患者對神經(jīng)阻滯麻醉的反應(yīng)差，除少數(shù)是由于對疼痛敏感外，多數(shù)患者的前列腺體積較大。因此，我們將患者按前列腺體積大小分為4個(gè)亞組，分析麻醉效果與前列腺體積的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，局部麻醉組內(nèi)和神經(jīng)阻滯組內(nèi)各亞組VAS、VNS評分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，大體積前列腺較小體積前列腺的麻醉效果差。另外，局部麻醉組和神經(jīng)阻滯組兩組間各亞組血尿、血精、尿潴留和感染發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，局部麻醉組內(nèi)和神經(jīng)阻滯組內(nèi)各亞組血尿、血精、尿潴留的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，提示穿刺后并發(fā)癥與麻醉方式無關(guān)，而與前列腺的體積有關(guān)。隨著前列腺體積的增加，穿刺陽性率逐漸降低，為提高前列腺癌的檢出率就需要獲得更多的活檢樣本，增加前列腺穿刺針數(shù)，從而可能導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率的升高，同時(shí)穿刺時(shí)間也相應(yīng)延長，加重患者的疼痛感覺。此時(shí)會產(chǎn)生疊加性疼痛并使疼痛評分增加，Kaver等將這種現(xiàn)象稱為"累積疼痛"。

　　另外，與其他實(shí)性腫瘤呈球形生長不同，前列腺癌呈不規(guī)則生長，易使前列腺與精囊腺夾角位置發(fā)生變化，導(dǎo)致定位困難，麻醉效果亦較差。因此，如何對體積較大前列腺的神經(jīng)血管束進(jìn)行精確定位成為前列腺穿刺的關(guān)鍵步驟，目前定位前列腺周圍神經(jīng)的方法是定位前列腺和精囊腺的夾角。

　　綜上所述，超聲引導(dǎo)下PNB在行經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢中具有止痛效果好、安全性高的優(yōu)點(diǎn)；但對于前列腺體積較大的患者，其麻醉效果欠佳。但我們尚需繼續(xù)積累病例以進(jìn)行深入研究，對PNB進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化。