近年來(lái)，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率和病死率均呈現(xiàn)明顯的持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，1998年中國(guó)前列腺癌粗發(fā)病率為3.52/10萬(wàn)，至2008年發(fā)病率增加了212.5%，達(dá)到11.00/10萬(wàn)，10年間的年增長(zhǎng)比例為12.1%；1998年中國(guó)男性前列腺癌死亡率為1.81/10萬(wàn)，2008年增加了124.9%，達(dá)到4.07/10萬(wàn)，年增長(zhǎng)率為8.4%。多數(shù)地區(qū)新確診的患者中晚期比例高于歐美國(guó)家，這將對(duì)我國(guó)前列腺癌患者的治療效果及長(zhǎng)期生存產(chǎn)生直接影響。如何提高前列腺癌的早期診斷率是我國(guó)前列腺癌臨床診療中面臨的重要問(wèn)題。目前，前列腺穿刺活檢仍是確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床上使用最為廣泛的是超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰前列腺系統(tǒng)穿刺活檢，但此項(xiàng)技術(shù)在全國(guó)許多醫(yī)院尚未普及，仍有醫(yī)院通過(guò)手指引導(dǎo)下的穿刺來(lái)診斷前列腺癌。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，多參數(shù)MRI診斷前列腺癌的敏感性和特異性越來(lái)越高，基于多參數(shù)、超聲造影、超聲彈性成像的靶向穿刺、融合穿刺技術(shù)的快速進(jìn)展，有效提高了穿刺陽(yáng)性率，但新技術(shù)對(duì)硬件和操作技巧的要求更高，推廣普及難度較大。此外，關(guān)于前列腺穿刺活檢的指征、穿刺人路、穿刺針數(shù)、重復(fù)穿刺指征以及穿刺相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理方面，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范。

　　為普及穿刺活檢知識(shí)、規(guī)范臨床操作，提高我國(guó)前列腺癌早期診斷整體水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)和中國(guó)前列腺癌聯(lián)盟專家組結(jié)合各國(guó)指南及此領(lǐng)域熱點(diǎn)問(wèn)題、相關(guān)文獻(xiàn)，編制此共識(shí)。

　　一、前列腺初次穿刺指征和禁忌證

　　中國(guó)前列腺癌聯(lián)盟（CPCC）開展的一項(xiàng)前列腺穿刺活檢現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)前列腺穿刺活檢患者與歐美國(guó)家相比具有PSA高、前列腺體積小、Gleason評(píng)分高、陽(yáng)性率低等特點(diǎn)。本共識(shí)建議的前列腺穿刺指征包括：①直腸指檢（digitalrectalexamination，DRE）發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié)，任何PSA值；②經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectaluhrasonography，TRUS）或MRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶，任何PSA值；③PSA>10μg/L；@PSA4～10μg/L，f/tPSA可疑或PSAD值可疑。

　　前列腺穿刺的禁忌證包括：①處于急性感染期、發(fā)熱期；②有高血壓危象；③處于心臟功能不全失代償期；④有嚴(yán)重出血傾向的疾病；⑤處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期；⑥有嚴(yán)重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變。

　　二、前列腺穿刺活檢術(shù)的實(shí)施

　　1.穿刺術(shù)前常規(guī)檢查：患者行前列腺穿刺活檢術(shù)前應(yīng)常規(guī)行血、尿、糞三大常規(guī)及凝血功能檢查，有肝腎功能異常病史者需復(fù)查肝。腎功能。因前列腺穿刺活檢術(shù)會(huì)引起前列腺局部MRI影像的改變，故如需通過(guò)MRI評(píng)估臨床分期，通常建議在前列腺穿刺活檢前進(jìn)行?；诙鄥?shù)MRI的靶向穿刺在初次穿刺中并不能顯著提高穿刺陽(yáng)性率，在多中心前瞻性臨床研究得出進(jìn)一步結(jié)論前，不推薦多參數(shù)MRI作為初次穿刺之前的常規(guī)檢查。

　　2.預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)之前，應(yīng)常規(guī)口服或靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素，喹諾酮類抗生素是首選，目前的臨床數(shù)據(jù)顯示單次應(yīng)用與用藥1～3d的效果相當(dāng)。穿刺術(shù)后的嚴(yán)重感染多與喹諾酮類藥物耐藥有關(guān)。經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺前不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

　　3.腸道準(zhǔn)備：經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常規(guī)操作，開塞露可代替灌腸，建議穿刺前碘伏清潔腸道。

　　4.圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用：對(duì)于有心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)、支架植入病史的長(zhǎng)期口服抗凝或抗血小板藥物的患者，圍手術(shù)期應(yīng)綜合評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，慎重決定相關(guān)藥物的使用。盡管有前瞻性研究結(jié)果表明，前列腺穿刺時(shí)不停用小劑量阿司匹林并不增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，但多數(shù)學(xué)者仍建議圍手術(shù)期停用抗凝及抗血小板藥物。阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥穿刺前應(yīng)停用3-5d，氯吡格雷應(yīng)停用7d，噻氯匹定應(yīng)停用14d，雙香豆素建議停用4～5d。

　　5.穿刺針數(shù)和部位：Hodges等引于1989年提出前列腺6針系統(tǒng)穿刺法，但穿刺陽(yáng)性率僅為20%～30%，已不作為初次穿刺的首選。建議前列腺體積為30-40ml的患者，需接受不少于8針的穿刺活檢，推薦10—12針系統(tǒng)穿刺作為基線（初次）前列腺穿刺策略。穿刺針數(shù)的增加不顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生率。飽和穿刺可作為一種穿刺策略。

　　6.麻醉：經(jīng)直腸和經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺對(duì)麻醉的要求不同。通常大多數(shù)患者在經(jīng)直腸穿刺中未經(jīng)麻醉也能很好耐受。超聲引導(dǎo)下前列腺周圍阻滯是經(jīng)直腸前列腺穿刺麻醉的最優(yōu)選擇，其效果優(yōu)于經(jīng)直腸灌注局麻藥物。如果是經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺，則需要增加對(duì)進(jìn)針區(qū)域皮膚的局部麻醉。

　　7.穿刺信息的記錄：穿刺過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)記錄穿刺相關(guān)信息，包括前列腺各徑線長(zhǎng)度、超聲異常信號(hào)的大小及位置、穿刺標(biāo)本序號(hào)對(duì)應(yīng)的大概位置。

　　三、前列腺穿刺相關(guān)并發(fā)癥及處理

　　穿刺后主要并發(fā)癥包括感染、血精、血尿、血便、發(fā)熱、尿潴留、迷走神經(jīng)反射、前列腺炎、附睪炎等。

　　1.血尿：血尿是經(jīng)直腸前列腺穿刺的常見并發(fā)癥，主要是由于穿刺針刺破尿道或膀胱引起。穿刺術(shù)前停用抗凝血類藥物，穿刺時(shí)避開尿道和膀胱減少穿刺損傷，能夠有效減少血尿的發(fā)生。嚴(yán)重血尿時(shí)可留置三腔導(dǎo)尿管牽引壓迫止血。

　　2.血便：穿刺針損傷直腸黏膜可引起血便，血便的發(fā)生率較低，常在穿刺術(shù)后很快消失。如術(shù)中出現(xiàn)直腸出血，可利用手指壓迫出血點(diǎn)進(jìn)行止血。

　　3.感染：前列腺穿刺術(shù)后感染的發(fā)生率為0.1%-7.0%，嚴(yán)重感染可導(dǎo)致患者死亡。嚴(yán)重感染多與喹諾酮類藥物耐藥有關(guān)，如感染無(wú)法控制，應(yīng)及時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)并調(diào)整抗菌藥物使用策略。

　　4.迷走神經(jīng)反射：前列腺穿刺引起的患者過(guò)度緊張和不適可導(dǎo)致中度或嚴(yán)重的血管迷走神經(jīng)反射，發(fā)生率為1.4%～5.3%；主要表現(xiàn)為嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降。當(dāng)出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射時(shí)，可將患者體位調(diào)整為頭低腳高位并靜脈補(bǔ)液，以緩解相關(guān)癥狀。

　　四、穿刺結(jié)果預(yù)測(cè)及規(guī)范化的病理報(bào)告

　　患者年齡、PSA、前列腺體積、異常DRE、前列腺癌抗原3（prostateeaneerantigen3，PCA3）、前列腺健康指數(shù)（prostatehealthindex，PHI）心引等被認(rèn)為是前列腺穿刺陽(yáng)性的預(yù)測(cè)因素；多種量表被用于預(yù)測(cè)前列腺穿刺結(jié)果，但尚無(wú)得到多中心驗(yàn)證的適合中國(guó)人的量表。

　　前列腺穿刺病理報(bào)告應(yīng)包括單針病理、Gleason評(píng)分及腫瘤百分比，以及穿刺樣本總Gleason評(píng)分。

　　五、重復(fù)穿刺

　　當(dāng)?shù)?次前列腺穿刺結(jié)果為陰性，但DRE、復(fù)查PSA或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌時(shí)，可考慮再次行前列腺穿刺。如具有以下情況需要重復(fù)穿刺：①首次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級(jí)別PIN，尤其是多針病理結(jié)果如上；②復(fù)查PSA>10μ/L；③復(fù)查PSA4～10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像學(xué)表現(xiàn)異常，如TRUS或MRI檢查提示可疑癌灶，可在影像融合技術(shù)下行興趣點(diǎn)的靶向穿刺；@PSA4～10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像學(xué)表現(xiàn)均正常的情況下，每3個(gè)月復(fù)查PSA。如PSA連續(xù)2次>10μg/L，或PSA速率（PSAV）>0.75μg/（L·年），需要重復(fù)穿刺。

　　重復(fù)穿刺前除常規(guī)檢查外，推薦行多參數(shù)MRI檢查，基于多參數(shù)MRI的靶向穿刺可顯著提高重復(fù)穿刺陽(yáng)性率并避免漏診高危前列腺癌。關(guān)于重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)，兩次穿刺間隔時(shí)間尚有爭(zhēng)議，建議3個(gè)月或更長(zhǎng)，待組織結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)。

　　重復(fù)穿刺前如影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可疑灶，應(yīng)對(duì)可疑灶行靶向穿刺。

　　六、前列腺系統(tǒng)穿刺的局限性及新策略

　　經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)的主要局限在于假陰性、漏診高危前列腺癌和過(guò)度診斷。如何在提高穿刺陽(yáng)性率的同時(shí)避免過(guò)度診斷是前列腺癌早期診斷中面臨的巨大挑戰(zhàn)。近年來(lái)，以超聲增強(qiáng)造影、超聲彈性成像和多參數(shù)MRI為靶向的前列腺穿刺活檢術(shù)在發(fā)現(xiàn)有臨床意義前列腺癌、避免過(guò)度診斷方面展現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢(shì)。

　　MRI引導(dǎo)的靶向穿刺可在MRI引導(dǎo)下直接對(duì)可疑灶進(jìn)行取材，其精確性最高。已有多項(xiàng)研究顯示，MRI引導(dǎo)前列腺穿刺活檢可以提高重復(fù)穿刺時(shí)高級(jí)別前列腺癌的檢出率。但操作相對(duì)復(fù)雜，且價(jià)格昂貴，有一定推廣難度。

　　MRI/TRUS融合技術(shù)結(jié)合了MRI定位的精度與經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)穿刺的便利，在顯著提高穿刺陽(yáng)性率的同時(shí)，能夠增加發(fā)現(xiàn)有臨床意義的前列腺癌的比例并避免發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床意義的前列腺癌，與MRI下的穿刺相比操作更加便利。

　　附錄

　　1.前列腺穿刺推薦操作設(shè)備：①B超機(jī)；②經(jīng)直腸超聲探頭（雙平面）；③活檢穿刺槍和穿刺針；④穿刺定位架。

　　2.經(jīng)直腸前列腺系統(tǒng)穿刺推薦操作步驟：①患者取左側(cè)臥位，臀部朝向術(shù)者，常規(guī)消毒鋪巾。②將肛門鏡插入肛門、拔下內(nèi)芯，以碘伏棉球消毒直腸壁。③取出肛門鏡，注人利多卡因膠漿對(duì)進(jìn)針部位腸壁黏膜做局部麻醉。④在直腸超聲探頭的晶體面涂以耦合劑，套上無(wú)菌乳膠套，將探頭緩緩插入直腸進(jìn)行探查，深度6～10cm，使聲束指向前列腺方向。⑤根據(jù)前列腺超聲圖像，記錄前列腺各徑線長(zhǎng)度，計(jì)算前列腺體積。觀察前列腺異?；芈曅盘?hào)，并記錄異?；芈曃恢?、大小。⑥調(diào)整探頭位置改變穿刺引導(dǎo)線指向，在前列腺左側(cè)葉的尖部、中部和基底部各穿刺1針；調(diào)整探頭位置在左側(cè)葉外周帶外側(cè)穿刺2～3針。同法對(duì)右側(cè)葉進(jìn)行穿刺。穿刺總針數(shù)為10—12針。⑦從穿刺槍上取下活檢標(biāo)本，對(duì)標(biāo)本末端進(jìn)行染色，以區(qū)分標(biāo)本頭端和尾端，然后將標(biāo)本放人含4%甲醛標(biāo)本瓶中。⑧穿刺完畢后取出探頭，插入肛門鏡，以碘伏棉球消毒直腸。觀察直腸壁，如有明確出血點(diǎn)，首選壓迫止血。待直腸壁無(wú)明確出血后，塞入無(wú)菌干燥紗布，4～6h后取出，觀察紗布表面有無(wú)明顯血染。

　　3.經(jīng)會(huì)陰穿刺：①患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，向上牽拉陰囊暴露會(huì)陰部，肛門上方2cm、中線旁開1.5cm處為穿刺點(diǎn)。②注射針抽取2%利多卡因，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下，進(jìn)針至前列腺包膜，對(duì)包膜及尖部進(jìn)行阻滯麻醉。注意避開血管富集區(qū)，邊退針邊推人2%利多卡因，推注前先回抽確認(rèn)針尖不在血管內(nèi)。③將裝有穿刺模板的直腸超聲探頭緩緩插入直腸進(jìn)行檢查（具體步驟同上）。④在直腸超聲定位下通過(guò)穿刺模板進(jìn)行前列腺穿刺，對(duì)前列腺左、右側(cè)葉基底部以及體部至尖部各穿1針；調(diào)整探頭位置，對(duì)左、右側(cè)外周帶各穿2針，穿刺總針數(shù)為10針。⑤從穿刺槍上取下活檢標(biāo)本，對(duì)標(biāo)本末端進(jìn)行染色，以區(qū)分標(biāo)本頭端和尾端，然后將標(biāo)本放入標(biāo)本瓶中。⑥穿刺完畢后消毒加壓包扎會(huì)陰部進(jìn)針點(diǎn)。