1.急性腫脹期（損傷/手術后2周）

　　這個階段最重要的是控制腫脹、減輕炎癥反應。

　　小插曲：記得3年前在一次骨科康復學習班上，一位教授在授課時說，“腫脹是引起關節(jié)僵硬的罪魁禍首”。這句話深深的印在我腦海里，也是我參加那次學習班的最大收獲。當時她推薦有條件的購買cryocuff-冷敷加壓袖套（含各個關節(jié)和肢體的袖套）。我回到上海，第一件事就購買了這套設備。

　　損傷和/或手術后急性期出血會造成組織明顯的腫脹。而腫脹會造成瘢痕形成、粘連。所以我們要重視急性期的冷敷、加壓包扎。平時我們的做法是患者術后2天內我們給予cryocuff處理。對于消除腫脹，當然還包括最基本的抬高患肢。其它有效的措施，大家可以給出你們的做法或者意見。

　　另外疼痛的處理也很重要。它可以讓患者最大程度的參與治療程序。藥物、TENS?

　　根據(jù)內固定的穩(wěn)定程度，只要手術醫(yī)師許可，應該盡早開始ROM治療，強調規(guī)律的訓練和AROM練習。

　　2.炎癥期（損傷/術后2-6周）

　　這個階段的主要特征是出現(xiàn)大量增生的同時又無序排列的瘢痕組織。這種增生比較活躍同時瘢痕組織也具有很好的延展性，我們要好好利用這個階段瘢痕的延展性，用我們的治療措施進行干預以獲得可能的最大關節(jié)活動度。

　　如果允許進行全關節(jié)活動度的被動運動，治療的重點是“自我被動牽伸”，配合使用重量牽引、動態(tài)/靜態(tài)進展支具。這個階段支具的使用是最有效的獲得ROM的手段。

　　非常遺憾的是，能夠用上專業(yè)的動態(tài)或靜態(tài)進展牽伸的支具的患者太少了。其原因除了進口支具的昂貴，國產支具的匱乏之外，還有骨科醫(yī)師和康復工作者這方面的理念和知識的缺乏。這也是我個人覺得為什么我們的肱骨遠端術后患者最后的結果與美國OTA報道（75%的優(yōu)良率，優(yōu)良率的標準是15°-140°）的有那么大的差距。我們的差距最大的方面就是在支具這一塊。缺少了支具，我們每天屈指可數(shù)的治療時間換得的效果無法維持。因為對于ROM訓練，最通俗的一句話就是"用時間換取空間"

　　對于肘關節(jié)ROM的訓練，基本上大家公認的一個事實是，屈曲比較容易恢復，一般在術后2-3月，而伸的恢復比較慢，通常需要4-6月甚至更長時間。跟國外學者的建議一致，我們常常建議患者睡前訓練伸，然后夜間佩戴伸肘支具。次日上午進行屈曲活動度練習。當腫脹開始消褪，我們在ROM練習前或者佩戴支具前可以進行濕熱療法，我們用的最多的是hotpack，沒有這個條件的使用蠟療也行。

　　即使平片發(fā)現(xiàn)HO，我比較同意國外學者的意見，繼續(xù)進行ROM練習。

　　我們的康復目標也就是肘關節(jié)功能ROM，100°（30°，130°），這個ROM可以讓患者完成90%以上的日常動作。

　　不可忽略力量訓練。這也是現(xiàn)在大家都強調的主動康復。力量訓練不僅可以讓肌肉恢復力量也可以最大限度的改善ROM。另外要鼓勵患者多在ADL中使用患肢。

　　背景資料：眾所皆知，關節(jié)攣縮和肌無力是骨科康復研究的兩大基本問題。剛接觸這個領域，我就檢索過國際上在關節(jié)攣縮方面的新進展，發(fā)現(xiàn)了在支具方面上世紀90年代一位美國醫(yī)師提出了靜態(tài)進展性牽伸SPS（staticprogressivestretch）概念，并成功的研制了sps支具。也就是文中所提及的staticprogressivesplinting。很遺憾國內的支具行業(yè)同樣與國外有著非常大的差距。我曾經嘗試從香港購買，但器械商的進價一個肘關節(jié)sps支具價格就在人民幣8000元左右，顯然不適合中國國情。好在我后來借用biodex等速測力計實現(xiàn)了sps的理論，并已成功的用于門診大量關節(jié)攣縮患者。當然沒有sps支具那么便捷，患者可自行在家使用，每天使用3次以上。關于dynamic/staticprogressivesplinting的理論，我已做成ppt上傳供大家參考。里面涉及的軟組織粘彈性理論-“蠕變”和“應力松弛”，是非常重要的骨科康復的生物力學基礎知識。

　　3.FibroticPhase(Sixto12WeeksfollowingInjury/Surgery)

　　3.纖維化期（損傷/術后6-12周）

　　這個階段，瘢痕組織完全形成并受運動和應力的影響進行纖維重組，因此這個階段也是康復治療的有效期。我常告訴我的患者術后3月是你的“蜜月期”。

　　這個階段支具的應用可以適度增加強度，因為骨折已經愈合啦。依然強調長時間規(guī)律的佩戴支具以獲得對軟組織的最大量的牽伸。

　　同樣不可忽視抗阻力量訓練對增加ROM的作用。

　　眾所周知，隨著病程的延長，增加ROM會越來越難。所以我們要珍惜術后3月這段“蜜月期”，鼓勵患者主動參與、配合治療。積極開展圍手術期康復。如果患者錯過蜜月期的治療造成了關節(jié)攣縮再來訴求康復治療，那將是一件非常遺憾的事情。誰之過？

　　4.晚期（損傷/術后3-6月）

　　無論是神經康復還是骨科康復，都有個時間窗的概念。前面已經提及骨折術后3個月為康復的“蜜月期”，而進入第四期，康復的療效大打折扣，但依然有效，onlymildormodestgains。

　　對于術后6月甚至更久來門診訴求康復治療的患者，這類患者一般沒有接受過早期康復治療，所以他們的關節(jié)僵硬會比較嚴重，加之這個時期本來康復效果就不大。我們通常會告知患者，保守治療效果不理想，要付出很多的時間、精力、財力，而收獲甚微，建議患者先行手術松解，術后再結合我們的康復治療，那樣會事半功倍。

　　在膝關節(jié)攣縮方面，晚期患者行手術松解結合康復治療，我們取得了不少成功的經驗。而對于肘關節(jié)，手術醫(yī)師根據(jù)以往經驗都會覺得最終效果不盡人意。這方面我們仍在積累中。查閱了一些文獻，最近幾年報道切除攣縮的肘關節(jié)關節(jié)囊可獲得不錯的效果，這些報道增加了醫(yī)師對肘關節(jié)僵硬行切開松解術的熱情。

　　這個階段只要ROM還可以增加，就繼續(xù)使用支具。當ROM達到康復目標或ROM進入平臺期，則中止使用支具。支具的中止使用需要慢慢減少佩戴時間，不能一下子完全停用。（好比我們停用激素）

　　力量訓練建議最少需要堅持半年。讓患者堅持這么長的時間來醫(yī)院接受康復治療是不現(xiàn)實的，一方面我們可以制定家庭康復程序（HEP）,另一方面開展社區(qū)康復也是有力的保障，患者可以就近得到康復治療?，F(xiàn)在，上海的各個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的康復功能正在不斷的健全中。