怎樣才算最好的根管充填？至今仍是未知數(shù)。雖歷經百年，我們仍在探尋正確的方法。
根管充填和根管預備緊密相聯(lián)，沒有三維的預備就不會有三維的充填。根管系統(tǒng)的徹底清潔對取得根管治療的成功是十分重要的，但限于一些解剖條件的限制，完全清潔有時難以達到。根管充填能夠彌補這個不足嗎？本文將對不同區(qū)域的不同情況加以闡述。
文章中，碎屑（Debris）是指的是細菌及其代謝產物，組織及其分解產物，以及前期牙本質和牙本質。隔離（Isolation）是指充填材料完全將碎屑包裹，使之不能影響根尖周組織。
當完全隔離可能時（指死角，峽部和分叉處的碎屑）根管充填的作用
目前的根管預備和沖洗的方法，幾乎不可能徹底清潔死角，峽部和分叉處的碎屑，但有時通過良好的根管充填可以將殘留碎屑隔離，使之不對根周組織產生刺激。充填材料將細菌限制在根管側壁上，牙骨質則從另一側將它們限制在牙本質小管內。因此，良好的根管充填可以將碎屑隔離，預防再感染的發(fā)生。
當完全隔離不可能時（指側枝根管和根尖δ形彎曲部的碎屑）根管充填的作用
與死角，峽部和分叉不同，側枝根管和根尖δ形彎曲的末端是開放的，與根尖周組織相通。因此，側枝根管和根尖δ形彎曲中的碎屑不能被充填材料隔離。但如果主根管已進行徹底清潔和嚴密充填，側枝和根尖δ形彎曲處的碎屑一側被堵塞，在根尖周組織側，防御細胞可以進入，破壞細菌并吸收壞死組織。象身體其它地方一樣，病變有可能愈合。
因此，完好的根管充填將側枝根管和根尖δ形彎曲的根管側堵塞了，在其根尖周組織一側，機體的防御系統(tǒng)通過防御反應使病變愈合。
當主根管中的碎屑沒有完全清除時根管充填的作用
主根管中殘余的碎屑如果象在死角、峽部和分叉中的碎屑一樣，被充填材料完全隔離，則不會導致治療失敗。但是靠近根尖孔的碎屑不可能被充填材料與根尖周組織完全隔離。若主根管經過徹底清潔并充填到根尖孔上方1mm的根尖狹窄區(qū)，那么充填物可以封閉根管側的通路，根尖周組織的防御細胞可以進入根尖部未徹底清潔的區(qū)域，破壞細菌并吸收壞死組織。
如果用直徑小于現(xiàn)有根管直徑的器械來預備主根管的根尖區(qū)，根管就不能被徹底清潔。殘留的碎屑使根充無法達到完好的水平，根管側的通路沒有被嚴密堵塞，碎屑和充填材料共存而沒有被隔離——這完全不同于上述的根管清潔并充填完好的情況。如果細菌沒有被堵塞或隔離，則將繁殖或侵入根尖周組織。圖1顯示失敗的臨床病例，圖2顯示近中根尖部的橫截面，由于根尖部沒有進行充分的預備，碎屑占據(jù)了空間導致不可能進行充分的充填。
為什么不預備到根尖孔
首先我們來復習一下根管的解剖：（1）根管的末端在根尖孔（apicalforamen），而不是在根頂點（apex）；（2）根尖狹窄區(qū)（apicalconstriction）是在根尖孔上方約0.7mm到0.9mm；（3）根尖狹窄區(qū)的平均直徑大約是ISO30號銼尖端直徑大小；（4）從根尖狹窄區(qū)到根尖孔，管腔直徑逐漸變大；（5）從根尖狹窄區(qū)到根尖孔，根管壁被覆牙骨質（而不是牙本質），而牙骨質是牙周
韌帶（不是牙髓）的組成成分之一；（6）根尖孔的直徑大約是ISO60號銼尖端直徑大?。ū瓤s窄區(qū)的直徑大很多）。
由于根尖的解剖和已知的根管器械的作用方式，若試圖將根管預備到根尖孔，那么平均需要預備到60號器械。這個型號的器械會破壞根管的自然的狹窄區(qū)（平均ISO30號）。預備到根尖孔會導致預備牙周韌帶和牙骨質，而不是預備牙髓和牙本質。預備到根尖孔很可能使根管偏移1-3mm，并使根尖孔的形狀由圓形變?yōu)闄E圓形。而橢圓形的根尖孔不可能用圓形的牙膠尖完全充填。??
發(fā)生根管偏移和根尖孔變成橢圓形是由于靠近根尖孔時，根管常彎向牙根的一側，而到達根尖孔的大號器械太硬了，不易被彎曲。[NextPage]
Gutierrez和Aguayo觀察140顆人類牙標本發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)根管偏移到一側并終止于根頂端冠方。他們還報道普遍發(fā)現(xiàn)有多個根尖孔（圖3）。其他人也有類似報道。
關于是否預備到根尖孔的問題帶給我們如下思考：（1）我們總能預備到根尖孔嗎？Dummer等人在270個標本中發(fā)現(xiàn)，有6%的根管是完全閉塞的；（2）若有多個根尖孔，即使我們想都找到它們，能夠做到嗎？（3）當主根管分成根尖δ形彎曲時，根管預備器械能到達這些很細小的分枝嗎？
前輩學者認為根管預備到達根尖狹窄部即可，我們今天仍然這樣認為。
關于牙本質小管
感染的前期牙本質和牙本質小管內可駐留細菌，只用器械和沖洗液“接觸”根管壁表面不能達到清潔的要求。只能通過根管預備，將根管預備到足夠大，才能去除嚴重感染的前期牙本質和牙本質小管。牙本質小管中細菌的入侵深度并不明確。即使知道，也許并不能完全去除。通過有效的根管預備，去除了絕大部分嚴重感染的牙本質小管。遺留下來的極少量細菌可以被隔離在根充材料和牙骨質之間。僅有少量細菌存在并不就一定意味著感染。
關于超充物（puffs）
超充物對治療成功及失敗的有什么作用？X線片上看到了根尖孔或側枝外的超充物，并不就意味著主根管，側枝根管或根尖分歧已經進行了徹底清潔和嚴密充填。超充物僅說明充填材料的存在。
超充物會導致失敗嗎？與任何外來異物一樣，超充物可以延遲愈合，但如果其它的一切過程做的都正確，不會引起失敗。失敗往往來自不徹底的清潔，而非超充物本身。關于超充物的另外一點考慮是它們對活髓牙的作用。故意將充填材料推入側枝根管，根尖δ形彎曲和牙周韌帶的做法似乎是沒有根據(jù)，也許是疼痛的來源。我們認為，有必要重新考慮側壓或垂直加壓的方法，因為兩者都對根管壁施壓，易致根裂。如果有一天我們可以不使用這些加壓裝置，將是一個巨大的進步。
為什么會有術后疼痛？
感染根管術后疼痛的原因易于理解，而活髓牙根充術后疼痛的原因是由于治療中不正確的操做引起。用比根管直徑細的器械預備根管不能去除牙髓，而只是將它割裂，斷裂后的組織會引起疼痛。經過正確的處理，疼痛可以消失。正確的根管預備可以將疼痛降低到最小限度。
“完美”的根管治療
從根尖解剖的復雜性可以看出，“完美”的根管治療是不可能達到的，機體在愈合過程中起重要作用。然而，病人的愈合潛能是無法預知的，因此牙醫(yī)應該盡可能的將治療做到最好。
成功與失敗
很少的牙醫(yī)了解他們自己的失敗情況。大多數(shù)再治療的要求并不是來自對該牙進行治療的醫(yī)生。通常是病人對治療的
牙齒持續(xù)的不適感感到灰心時，求助于另外的醫(yī)生時決定進行再治療。如果每個牙醫(yī)都將根管治療的失敗病例報到一個中央數(shù)據(jù)庫里，我們會為那么高的失敗率感到震驚。
既然沒有一個數(shù)據(jù)庫，怎樣準確的確定成功率和失敗率呢？只有通過很好的研究。一項根管治療術一次法的研究表明，根充時根管內細菌培養(yǎng)陰性的牙齒治療的成功率是94%，而培養(yǎng)陽性的成功率只有67%。對根管治療成功率大于95%的說法值得質疑，同時研究表明根管內清潔的程度越高，根管治療的成功率也越高。
小結
三維的根管預備和三維的根管充填對提高根管治療的成功率都非常重要。三維的根管充填首先要有三維的根管預備和清潔，這意味著不僅要重視根管長度，而且要重視根管的直徑。由于解剖的限制，根管中的死角，峽部和分叉，以及側枝根管和根尖δ形彎曲處的感染物質很難清潔。通過三維的根管充填，可將死角，峽部和分叉處的感染物質隔離；并可將側枝根管和根尖區(qū)的感染物質的主根管側隔離，根尖周組織的防御細胞可到達該處，包繞有毒物質，吸收壞死組織，使病變愈合。
健客－國家藥監(jiān)局認證的合法網(wǎng)上藥店，致力于打造優(yōu)質、低價、便捷的網(wǎng)上藥店和做最值得信賴的智慧健康服務平臺