保存治療效果

　　近年來，歐洲的科爾泰利尼（Cortellini）和托內(nèi)蒂（Tonetti）的研究團(tuán)隊(duì)連續(xù)報(bào)告了大量對(duì)重度牙周炎患牙行保存治療的嘗試和結(jié)果。

　　例如，該研究團(tuán)隊(duì)在2004年的報(bào)告中對(duì)175例有深的骨下袋缺損和嚴(yán)重牙周附著喪失（平均CAL為10.7mm、PD為8.7mm、骨下缺損為6.6mm）的患者，在完成引導(dǎo)組織再生（GTR）等治療兩年以上、每?jī)赡陱?fù)查、追蹤觀察了16年。結(jié)果顯示，療效良好，平均CAL增加4.6mm，患牙保存率＞96%；術(shù)后15年，92%的患牙CAL得以保持或有增加。

　　2005年，該研究團(tuán)隊(duì)對(duì)40例深的骨下袋缺損（PD和CAL均＞6mm，骨下袋＞4mm）的患者應(yīng)用4種不同的牙周再生方法［不可吸收膜、可吸收膜、可吸收膜+植骨、釉基質(zhì)衍生物（EMD）］進(jìn)行治療，并采用齦乳頭保存瓣的微創(chuàng)手術(shù)減少組織創(chuàng)傷。

　　結(jié)果顯示，所有患牙均取得初期完全關(guān)閉，90%在整個(gè)1年的觀察期保持良好，平均CAL和PD的改善程度均達(dá)6mm，92%的患牙骨下袋缺損得以改善，而齦退縮僅為0.1mm；同時(shí)觀察到4種治療方法間無(wú)顯著性差異。

　　2011年，該研究團(tuán)隊(duì)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，選擇已經(jīng)被診斷為臨床無(wú)望、伴有牙周牙髓聯(lián)合病變、牙周附著喪失達(dá)到或超過根尖的典型病例，分別選擇采用拔牙后固定替代修復(fù)（25例）和保存再生治療（25例），進(jìn)行對(duì)照，觀察遠(yuǎn)期療效（5年）；

　　對(duì)于牙髓無(wú)活力的聯(lián)合病變患者則先行根管治療，至少觀察3個(gè)月后再行牙周手術(shù)；再生治療方式包括EMD、GTR、GTR+骨粉、EMD+骨粉、EMD+GTR共5種。結(jié)果顯示，對(duì)照組和試驗(yàn)組均有顯著臨床改善，牙齒功能良好，5年觀察期內(nèi)80%以上患者隨訪無(wú)不適；試驗(yàn)組僅有2顆牙齒療效不佳而予以拔除，平均臨床附著增加7.7±2.8mm，X線顯示骨量增加8.5±3.1mm，PD減少8.8±3mm，均控制在4±1.7mm內(nèi)，牙齒松動(dòng)度均明顯減輕。

　　結(jié)論證實(shí)，牙周治療可改善因骨下袋缺損和重度牙周附著喪失達(dá)根尖的無(wú)望牙的預(yù)后，且這種狀況會(huì)保持穩(wěn)定5年以上。

　　預(yù)后的影響因素

　　單純從技術(shù)角度而言，各種牙周治療的保存措施并無(wú)特殊性，但關(guān)鍵在于去除致病誘因，較好地控制菌斑，力求通過基礎(chǔ)治療和手術(shù)處理恢復(fù)部分牙周結(jié)構(gòu)和功能。其中，再生治療術(shù)式和應(yīng)用不同促生長(zhǎng)因子也會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生一定影響。

　　從局部環(huán)境來看，局部牙周病損程度（PD、AL、骨喪失）、解剖因素（根分叉、冠根比、根形態(tài)、變異）、牙髓狀態(tài)、牙位、咬合狀態(tài)（錯(cuò)牙合、創(chuàng)傷）、松動(dòng)度等以及治療技術(shù)、醫(yī)患合作均可能影響個(gè)別患牙的預(yù)后狀態(tài)。

　　從患者整體來看，其全身各系統(tǒng)的健康狀況、家族史、口腔衛(wèi)生意識(shí)與措施（病源因素消除程度）、不良嗜好、既往治療的效果（隨訪）、年齡、病情變化及進(jìn)展速度、醫(yī)師的知識(shí)水平與技術(shù)儲(chǔ)備、醫(yī)患合作等均可影響單個(gè)患牙甚至整體牙列的預(yù)后狀態(tài)。

　　其中，醫(yī)患雙方可在以下幾個(gè)方面相互配合且可取得良好效果：改善局部解剖形態(tài)，消除菌斑滯留因素，穩(wěn)定系統(tǒng)健康狀態(tài)，糾正不良嗜好等，而決定療效的關(guān)鍵在于醫(yī)患雙方的溝通和密切配合。

　　牙周再生治療失敗的可能原因既有患者本身體質(zhì)問題或配合不佳，也有醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、外科方法、臨床操作技巧、材料選擇方面的問題，但常被忽視的是患者菌斑控制較差或合并感染、吸煙未加以控制等。

　　因此，保存治療成功的基礎(chǔ)不單純?cè)谟谑中g(shù)技巧本身，更多取決于患者口腔衛(wèi)生維護(hù)的好壞，當(dāng)患者能夠保持良好的菌斑控制（全口菌斑指數(shù)、全口出血指數(shù)＜15%）時(shí)，保存治療療效亦能得以保證，而這些恰恰是目前一般易被忽視之處，望口腔醫(yī)師予以重視。

　　提升重度牙周炎患牙保存療效的措施

　　微創(chuàng)手術(shù)（MIST）由阿雷爾（Harrel）和雷斯（Rees）于1995年提出，其核心內(nèi)容是減小翻瓣創(chuàng)傷，盡量保護(hù)軟硬組織，促進(jìn)早期創(chuàng)面關(guān)閉；其實(shí)施需要進(jìn)行局部視野放大（4~16×）和深部照明。

　　MIST技術(shù)的要點(diǎn)為：盡量縮小組織瓣的近遠(yuǎn)中延伸，盡量減少冠根向的翻開；做齦乳頭保留切口，牙間切口僅延伸至頰舌側(cè)緊鄰缺損的兩牙邊緣即可，以最大限度地保留牙齦高度和寬度；根向僅暴露缺損的冠根范圍即可，即暴露出殘余骨緣1~2mm即可；裸露根面應(yīng)用EMD，牙間做褥式縫合以保證穩(wěn)定的初期創(chuàng)面關(guān)閉。

　　支持性好的不可吸收膜主要用于較寬的1或2壁骨袋；支持性差的可吸收膜則用于窄的2或3壁骨袋，在牙間距窄處則使用可吸收膜＋植骨；EMD最好應(yīng)用于3壁骨袋。

　　常規(guī)應(yīng)用雙層縫合技術(shù)，即根方褥式＋冠方褥式或?qū)ξ豢p合以嚴(yán)密關(guān)閉創(chuàng)面。

　　重度牙周炎患牙預(yù)后判斷的發(fā)展

　　傳統(tǒng)理念認(rèn)為，臨床醫(yī)師對(duì)患牙預(yù)后的判斷重點(diǎn)看患牙能否存留、是否會(huì)脫落，關(guān)注點(diǎn)和影響因素并非完全取決于患牙牙周狀態(tài)；而現(xiàn)代理念對(duì)預(yù)后的判斷則重視牙周支持組織是否能長(zhǎng)期穩(wěn)定，牙周狀態(tài)是持續(xù)變化的，應(yīng)進(jìn)行周期性檢測(cè)和動(dòng)態(tài)評(píng)估，各預(yù)后分級(jí)間可隨時(shí)間而變換。

　　我們?cè)谂袛囝A(yù)后時(shí)，均要考慮局部患牙、整體牙列、系統(tǒng)健康3個(gè)方面。同時(shí)，還要結(jié)合患者意愿考慮治療的短期效果、長(zhǎng)期穩(wěn)定性。

　　總之，是拔除還是保留患牙尚無(wú)絕對(duì)的參考標(biāo)準(zhǔn)，主要取決于醫(yī)師的教育背景、臨床檢測(cè)和評(píng)判證據(jù)、治療策略、所擁有的技術(shù)條件和經(jīng)驗(yàn)水平?；颊叩慕?jīng)濟(jì)能力和所愿花費(fèi)的時(shí)間也是重要的影響因素。