與一般人群相比，精神分裂癥等嚴(yán)重精神障礙（SMI）患者的預(yù)期壽命顯著縮短，而軀體共病尤其是心血管疾病在其中扮演著重要的角色。作為可調(diào)節(jié)的生活方式因素之一，針對(duì)精神分裂癥患者開展戒煙行動(dòng)大有可為，但也面臨著諸多挑戰(zhàn)。

　　一、吸煙的危害

　　吸煙是精神障礙患者最常見的物質(zhì)使用障礙，比例為一般群體的2-4倍。包括精神分裂癥在內(nèi)的SMI患者吸煙比例尤其高，且常常為重度吸煙者；與此同時(shí)，吸煙對(duì)精神分裂癥患者的損害同樣格外顯著。研究顯示，精神分裂癥患者的死亡案例中，有53%可歸咎于煙草相關(guān)的健康事件，其中包括癌癥（標(biāo)準(zhǔn)化死亡率[SMR]1.30）、心血管疾?。⊿MR2.46）及呼吸系統(tǒng)疾?。⊿MR2.45）。與不吸煙的病友相比，吸煙的精神分裂癥患者健康狀況更差。近期還有證據(jù)顯示，煙草對(duì)精神分裂癥患者的工作記憶與海馬體積具有消極影響。

　　二、精神分裂癥患者戒煙難在何處？

　　與一般人群形成鮮明對(duì)比的是，戒煙運(yùn)動(dòng)在精神障礙患者中的推進(jìn)可謂步履維艱，兩者吸煙比例之間的差距正在拉大。究其原因：

　　△精神分裂癥群體可能面臨更為顯著的戒煙的阻礙，包括神經(jīng)生物學(xué)及社會(huì)心理學(xué)因素；

　　△患者對(duì)吸煙健康風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)程度較低，戒煙的動(dòng)機(jī)也相對(duì)較弱；

　　△先前有研究顯示，精神障礙患者如果戒煙，精神狀況可能會(huì)惡化（然而當(dāng)患者精神狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)，這一顧慮是多余的）；

　　△一些針對(duì)一般人群有效的公共衛(wèi)生策略，如媒體宣傳及提高煙草價(jià)格，對(duì)于精神障礙患者而言似乎無(wú)效，而煙草價(jià)格的上漲又在一定程度上加劇了這一群體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)劣勢(shì)。

　　三、無(wú)煙病房與醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度

　　無(wú)煙病房不鼓勵(lì)吸煙，進(jìn)而起到幫助患者禁煙的效果。顯而易見的是，醫(yī)護(hù)人員在患者戒煙的過程中扮演著重要的角色，但卻有研究顯示，60%的工作人員認(rèn)為自己應(yīng)該與患者一起吸煙，54%認(rèn)為吸煙對(duì)患者具有治療效應(yīng)，93%認(rèn)為患者無(wú)法吸煙可能導(dǎo)致病情惡化。相比于醫(yī)生，自己吸煙的護(hù)士認(rèn)為患者應(yīng)被允許吸煙以及吸煙具有積極治療效應(yīng)的比例更高。在這樣的背景之下，在病房?jī)?nèi)劃歸無(wú)煙區(qū)域都面臨著阻力。因此，戒煙教育也應(yīng)同時(shí)納入醫(yī)護(hù)人員。

　　四、哪些戒煙手段有效？

　　藥物干預(yù)手段

　　尼古丁替代治療（NRT）

　　對(duì)于一般人群有效，在精神分裂癥患者中證據(jù)很少，但這并不意味著NRT對(duì)于精神分裂癥患者無(wú)效，只是缺少隨訪期足夠長(zhǎng)的高質(zhì)量證據(jù)。歐洲精神病學(xué)會(huì)（EPA）指南看好NRT在精神分裂癥患者中的應(yīng)用前景。

　　安非他酮

　　一項(xiàng)匯總了5項(xiàng)研究的分析顯示，相比于安慰劑，安非他酮有助于SMI患者戒煙（RR2.77,95%CI1.48–5.16），其中主要為精神分裂癥患者。另一項(xiàng)Cochrane綜述報(bào)告了類似的效應(yīng)值（RR3.03,95%CI1.69–5.42,N=7,n=340），6個(gè)月后同樣如此（RR2.78,95%CI1.02–7.58,N=5）。其間，除了頭痛及失眠等較輕的負(fù)性轉(zhuǎn)歸，患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或精神狀況惡化。

　　總體而言，對(duì)于精神分裂癥患者而言，安非他酮是一種有效的輔助戒煙手段。盡管有針對(duì)該藥影響自殺風(fēng)險(xiǎn)的顧慮，目前并無(wú)證據(jù)支持這一點(diǎn)，也沒有數(shù)據(jù)顯示此種治療手段可惡化精神癥狀。

　　伐尼克蘭

　　EPA指南及多項(xiàng)系統(tǒng)綜述均對(duì)伐尼克蘭輔助戒煙的效果持樂觀態(tài)度，但相關(guān)證據(jù)仍較為有限。先前的研究結(jié)果存在爭(zhēng)議，但其中有的研究存在入組方面的問題?？傮w而言，伐尼克蘭具有輔助精神分裂癥患者戒煙的潛力，但人們?nèi)孕栝_展時(shí)間更長(zhǎng)的RCT。另外，需對(duì)患者的精神癥狀加以考慮，尤其是要針對(duì)那些存在自傷及自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者開展監(jiān)測(cè)。

　　非藥物干預(yù)手段

　　電子香煙

　　電子香煙在一般人群中相當(dāng)流行，被認(rèn)為是相比于藥物干預(yù)手段風(fēng)險(xiǎn)較低的替代治療選擇。針對(duì)精神分裂癥患者的相關(guān)研究較少。一項(xiàng)納入了14名受試者的小規(guī)模前瞻性研究顯示，電子香煙使其中一半的患者每天吸煙的數(shù)量減少了50%，但患者卻出現(xiàn)了多種副作用，包括惡心（2/14）、喉部激惹癥狀（2/14）、頭痛（2/14）及干咳（4/14）。最近的一項(xiàng)納入了255名精神病患者的研究顯示，電子煙與吸煙狀態(tài)及每天吸煙數(shù)量的變化并不相關(guān)。

　　總之，電子煙可以作為一個(gè)潛在選項(xiàng)，但也需監(jiān)測(cè)治療過程中的不良反應(yīng)。

　　鍛煉

　　身體鍛煉有助于一般人群戒煙，可能也有助于減輕渴求及戒斷癥狀。然而，針對(duì)精神分裂癥患者的研究較少。在迄今為止唯一的一項(xiàng)先導(dǎo)研究中，經(jīng)過為期8周的心理咨詢及鍛煉干預(yù)后，患者的煙草消費(fèi)下降了50%，一氧化碳呼出量也有顯著下降。

　　行為及社會(huì)心理干預(yù)

　　很多行為干預(yù)可以為我們所用，但最常用及簡(jiǎn)單的就是提供戒煙方面的建議。多項(xiàng)meta分析顯示，單純提供戒煙建議即可有效增加一般人群嘗試戒煙及成功戒煙的機(jī)會(huì)。行為與社會(huì)心理干預(yù)常與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用。證據(jù)顯示，社會(huì)心理干預(yù)的短期效果良好，治療后的戒煙成功率可達(dá)到42%。另外，此類手段的耐受性良好，對(duì)精神癥狀無(wú)直接影響。

　　五、停止吸煙之后

　　戒斷癥狀

　　停止吸煙后的階段癥狀在一般人群中較為常見，可能導(dǎo)致軀體癥狀，包括心悸、低血壓；以及心理癥狀，如注意力集中困難及睡眠問題等。這些癥狀一般在停止吸煙24-48小時(shí)后達(dá)到頂峰，10天后消失。一般而言，SMI患者的戒斷癥狀可能更為嚴(yán)重，應(yīng)給予相應(yīng)支持。

　　回顧治療用藥

　　吸煙可顯著影響多種精神藥物的代謝。專家建議，精神分裂癥患者一旦戒煙成功，精神科醫(yī)師即應(yīng)回顧

　　抗精神病的種類及其劑量，而尼古丁對(duì)不同抗精神病藥代謝的影響也有所不同。一個(gè)更直觀的例子是：研究顯示，在當(dāng)?shù)亟麩熈铑C布之后，使用氯氮平的患者中有41.7%的氯氮平血藥濃度＞1000μg/L，而這一比例在頒布之前僅為4.2%。研究者建議，服用氯氮平的患者在停藥后應(yīng)接受至少6個(gè)月的氯氮平血藥濃度監(jiān)測(cè)，并根據(jù)結(jié)果對(duì)劑量進(jìn)行必要的調(diào)整。EPA指南同樣建議，使用氯氮平的患者戒煙后，應(yīng)謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)氯氮平血藥濃度。

　　體重增加及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)

　　一項(xiàng)新近發(fā)表的針對(duì)一般人群的meta分析顯示，個(gè)體的體重可在戒煙后12個(gè)月內(nèi)增加4.67kg（95%CI3.96–5.38）；另一項(xiàng)meta分析則顯示，在一般人群中，停止吸煙與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)（RR1.44,95%CI1.31–1.58）。鑒于精神分裂癥患者已經(jīng)面臨著體重增加及2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，上述問題應(yīng)加以重視。一種方法是增加體育鍛煉，以及從飲食入手。

　　對(duì)于尼古丁高度依賴者的特別建議

　　精神分裂癥患者中有很多重度吸煙者，其中一部分患者對(duì)尼古丁高度依賴，此前可能多次嘗試過吸煙，并需要額外的幫助。這一群體或可受益于更高劑量的NRT，而電子煙可能也會(huì)排上用場(chǎng)。盡管上述治療手段的有效性并未得到澄清，但顯而易見的是，這些選擇總歸優(yōu)于繼續(xù)吸煙。

　　六、戒煙五步走

　?。ㄒ唬┰u(píng)估尼古丁依賴

　　Fagerstrom尼古丁依賴測(cè)試（FTND）是國(guó)際上接受度最高的測(cè)評(píng)工具。該量表基于6個(gè)問題測(cè)評(píng)吸煙者不同維度軀體依賴的嚴(yán)重程度，總分為10分，0-2分為無(wú)依賴或依賴程度極輕，3或4分為輕度依賴，5分為中度依賴，≥6分為高度依賴。如果條件不允許，則至少應(yīng)使用其中兩個(gè)條目，即早晨首次吸煙的時(shí)間以及每天吸煙的數(shù)量，因?yàn)樯鲜鰞蓚€(gè)因素與尼古丁依賴的相關(guān)性最強(qiáng)?；颊叽饲暗慕錈焽L試也應(yīng)被問及。針對(duì)尼古丁依賴的評(píng)測(cè)有助于預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)戒斷癥狀的可能性。

　　此外，一氧化碳呼出量也可用于評(píng)測(cè)吸煙狀態(tài)，與FTND結(jié)果也具有相關(guān)性。

　　（二）就戒煙進(jìn)程達(dá)成一致

　　與所有吸煙者進(jìn)行溝通時(shí)，均應(yīng)采用明確無(wú)歧義、支持性及非對(duì)質(zhì)性的溝通方式。病情穩(wěn)定、近期未調(diào)整精神藥物的時(shí)段為最佳的戒煙時(shí)機(jī)。很重要的一點(diǎn)是，應(yīng)與吸煙者明確溝通煙草依賴的后果，而戒煙進(jìn)程相關(guān)的詳盡信息也應(yīng)提供給吸煙者，有助于其主動(dòng)參與及掌控自我。

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