甲狀腺功能減退癥（甲減）是一種常見的內(nèi)分泌疾病，甲狀腺激素的缺乏可以引起機體代謝下降而表現(xiàn)出全身多系統(tǒng)多器官的復雜癥狀，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)較為突出。

病例

患者，女，因咳嗽半個月余，發(fā)熱2天，發(fā)現(xiàn)心包積液1天入院。入院前半月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，痰少。2天前發(fā)熱，體溫波動在38.5℃左右，抗感染治療發(fā)熱仍反復。1天前胸片：心影增大。心超：心包積液中量。胃口欠佳，大便干結，5～6天/次。查體：精神欠佳，反應稍遲鈍，顏面輕度水腫，雙側頸部及腹股溝可觸及數(shù)枚黃豆大小淋巴結，質軟，可活動，無觸痛；咽紅，雙側扁桃體I度腫大；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率100次/分，律齊，心音低。

【診療過程】

血常規(guī)：WBC8.3×109/L，N79%，L20%；風濕四項、血結核DNA、EB病毒DNA、咽拭子支原體DNA、血支原體DNA、抗核抗體等均陰性。心超：心包積液（中量）。心電圖：竇性心律，不完全右束支阻滯，廣泛T波改變。胸片：支氣管炎表現(xiàn)，心影稍增大。心肌酶正常。初步診斷：心包積液（中量）；支氣管炎。因心包積液量不多，患者無氣促、煩躁等心功能不全表現(xiàn)，未行心包穿刺。但急性感染癥狀明顯，考慮感染性心包炎，甲潑尼龍靜滴減輕心包炎性反應，抗感染及利尿等對癥治療。幾日后未再發(fā)熱，復查心超：心包積液基本同前。進一步完善甲狀腺功能：FT30.37pmol/L（正常值3-10pmol/L），F(xiàn)T41.16mmol/L（正常值9-25pmol/L），TSH：＞150uIU/mL極度增高（正常值0-9uIU/mL）?？紤]甲減，修正診斷為：先天性甲減性心包積液；先天性甲減；支氣管炎。予左旋甲狀腺素片替代治療。幾日后病情好轉，顏面水腫稍減輕。復查心超：心包積液（少量），較前明顯吸收。

診斷思路

該患者入院時有咳嗽、發(fā)熱等呼吸道感染癥狀，首先與感染性心包積液鑒別，主要是細菌性和結核性心包積液，實驗室檢查不支持。其次與非特異性心包積液鑒別：一般非特異性心包積液急性起病，積液量多，患者常有明顯胸痛、煩躁及舒張功能不全等臨床表現(xiàn)，且疾病有自限性，激素治療效果好，與該患者情況不符，不支持。同時，患者心包積液癥狀不典型，無明顯血流動力學改變或心臟壓塞癥狀，當急性感染得到控制后，心包積液仍無好轉，結合患者長期便秘、活動少、反應差、顏面水腫，甲狀腺功能檢查證實為嚴重甲減，予甲狀腺激素替代治療后心包積液顯著減少，故診斷為甲減性心包積液。

易誤診的甲減性心包積液

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）是多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足導致機體代謝活動下降的臨床綜合癥。甲減作為一種常見的內(nèi)分泌疾病，雖然病變的靶器官在甲狀腺，但TH的缺乏可以引起機體代謝下降而表現(xiàn)出全身多系統(tǒng)多器官的復雜癥狀，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)較為突出。心包積液是甲減心的一個重要表現(xiàn)，但多數(shù)患者顯亞臨床進展，起病隱匿，癥狀復雜，而使心臟受累難以估測[1]，心包積液難以早期發(fā)現(xiàn)，患者常因偶然行胸片檢查發(fā)現(xiàn)就診，少數(shù)患者直到出現(xiàn)大量心包積液甚至心臟壓塞時才就診，臨床上容易出現(xiàn)漏診誤診。

甲減性心包積液的臨床表現(xiàn)

甲減性心包積液多為少量或中量積液，極少為大量心包積液，即使是大量心包積液，由于心包積液發(fā)展緩慢，很少出現(xiàn)嚴重血流動力學改變。其臨床特點是：

（1）起病隱匿。

（2）心尖搏動減弱或消失。

（3）心臟增大，特別是中量心包積液以上。

（4）心率緩慢，此可與其他類型心包積液鑒別。

（5）靜脈壓力不高，積液量往往與靜脈壓不成正比。

（6）心包積液為透明或淡黃色液體，蛋白含量高，細胞數(shù)少，呈蛋白-細胞分離現(xiàn)象。

（7）甲狀腺激素替代治療效果好，絕大多數(shù)心包積液不需要進行穿刺引流治療。

診斷要點

甲減性心包積液尚無特異性診斷標準，臨床特征及輔助檢查是診斷本病的重要依據(jù)，排除其他原因引起的心包積液后即可診斷。診斷要點：

（1）有甲減的臨床表現(xiàn)和實驗室依據(jù)。

（2）心臟改變，主要依據(jù)為心臟擴大、心包積液、心電圖多導聯(lián)T波改變或肢體導聯(lián)低電壓。

（3）排除其他心臟病。

（4）甲狀腺激素替代治療有效。甲減性心包積液在甲狀腺激素替代治療后多于2-12周恢復正常，大部分患者預后良好，在替代治療前需要評估心臟風險，避免冠脈缺血、心律失常等心臟事件發(fā)生。

臨床上對于類似患者，需加強對甲減心包積液的認識，特別是亞臨床期無特異性癥狀且出現(xiàn)心包積液患者，當以下情況出現(xiàn)時需要考慮此?。?/p>

（1）心包積液生化無異常，細胞數(shù)不高，伴竇性心動過緩。

（2）心包積液無明顯壓塞，無典型胸悶、煩躁氣促等。

（3）不能解釋的食欲降低，反應遲鈍，怕冷，便秘等。

（4）心包積液無典型全身中毒癥狀，紅細胞沉降率不快，結核抗體陰性，無其他結核病灶，血常規(guī)不高，血脂增高者。疑似患者應完善甲狀腺功能檢查，才不致誤診漏診。

心電圖表現(xiàn)常為竇性心動過緩，P波及QRS波群低電壓，非特異性ST-T改變，QT間期延長，傳導阻滯也較常見。竇性心動過緩是其特征性表現(xiàn)。心臟彩超對于甲減性心包積液有非常重要的診斷價值[2]，可見左心擴大、心臟收縮或舒張功能降低等表現(xiàn)。由于臨床不典型，通過動態(tài)觀察心超明確心包積液量在本例患者診斷中起到重要作用。甲狀腺功能檢查確診甲減是其診斷前提。

治療

診斷明確后對患者給予以甲狀腺素替代治療，并定期復查，會有不同程度的好轉。應用時注意，甲減性心包積液時心臟對甲狀腺素高度應激，使用過量可引起心臟對兒茶酚胺的敏感性增加，耗氧量增加，從而可誘發(fā)缺血性心臟病。因此，治療要從小劑量開始，逐漸增加，最適宜劑量應以甲減和心包積液在臨床上得到控制，而且心臟能夠接受為準。不能片面依靠血清T3、T4、TSH水平?jīng)Q定。