引言

近年來，甲狀腺微小乳頭狀癌（pillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC）的發(fā)病率呈全球性迅速增加，已占新發(fā)甲狀腺乳頭狀癌的36%以上。雖然PTMC進(jìn)展緩慢，但可發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腺體內(nèi)擴(kuò)散。有研究報(bào)道，約30%的PTMC早期即出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，早期對(duì)PTMC進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，并實(shí)施有效的治療對(duì)于延緩患者病情進(jìn)展及預(yù)后有重要意義。

由于PTMC臨床特點(diǎn)不明顯，約76%已確診的PTMC在體格檢查中被漏診。脖子較粗短的患者，直徑＜2.0cm的結(jié)節(jié)可能被漏診。病理學(xué)診斷是PTMC的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，目前，無創(chuàng)術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)技術(shù)。各種術(shù)前影像學(xué)檢查方法中，CT、MRI與放射性核素檢查由于價(jià)格昂貴及自身存在的局限性，主要應(yīng)用于未分化甲狀腺癌或懷疑合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌的診斷治療。

超聲檢查無創(chuàng)簡(jiǎn)便，分辨率高，且可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掃查，是成為甲狀腺結(jié)節(jié)常用的檢查方法。超聲多模態(tài)診斷技術(shù)包括灰階超聲、容積超聲、彈性超聲、超聲造影及介入超聲等，多模態(tài)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可提高疾病的檢出率和診斷準(zhǔn)確率。本研究對(duì)超聲多模態(tài)診療技術(shù)應(yīng)用于PTMC診療的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.常規(guī)超聲

1.1PTMC常規(guī)超聲特征

PTMC在常規(guī)超聲下多表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、實(shí)性或低回聲、邊界模糊、微鈣化（直徑≤1mm）、縱橫比≥1等。其中，微鈣化灶代表著組織學(xué)上的砂粒體，與癌組織生長過快、細(xì)胞供應(yīng)不足導(dǎo)致組織退變、壞死而產(chǎn)生鈣鹽沉積有關(guān)，危險(xiǎn)分級(jí)最高。有研究表明，微鈣化這一超聲特征診斷PTMC的特異性高達(dá)93%。

有學(xué)者提出，超聲橫切面水平提示縱橫比≥1是因?yàn)樵诮Y(jié)節(jié)前后徑上癌細(xì)胞處于分裂期，其他方向處于相對(duì)靜止期。所以微鈣化及縱橫比≥1是診斷PTMC的重要依據(jù)。

1.2常規(guī)超聲在PTMC中診斷價(jià)值

常用的術(shù)前影像學(xué)檢查方式中，CT具有較高的密度分辨力與空間分辨力，但具有放射性，且不能清晰顯示直徑＜10mm的微小結(jié)節(jié)，對(duì)病變周圍軟組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示欠佳，因此CT對(duì)PTMC的診斷價(jià)值較小。MRI是檢查病灶周圍組織的浸潤程度及有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效方式，但并無明確研究表明MRI可有效診斷腫瘤、結(jié)節(jié)的性質(zhì)，且對(duì)病灶鈣化程度的檢出率明顯低于超聲、CT。此外，對(duì)于周圍組織沒有受到腫瘤侵犯，也無頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的甲狀腺微小癌病灶，MRI難以對(duì)PTMC作出定性診斷。放射性核素檢查屬于功能性檢查方式，可克服結(jié)構(gòu)性檢查的不足，但小病灶圖像顯示不清晰，漏診率較高。PET-CT價(jià)格昂貴，國內(nèi)外均不推薦作為常規(guī)。

常規(guī)超聲是PTMC的首選檢查方式，具有敏感度高、無創(chuàng)性檢查、圖像分辨率高、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，是PTMC長期隨訪的最佳方式。另外，超聲對(duì)指導(dǎo)PTMC治療也有重要作用。有研究表明，對(duì)于低危的PTMC患者可先積極監(jiān)測(cè)，當(dāng)腫瘤直徑增大＞3mm或出現(xiàn)新的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)超聲在診斷PTMC方面也存在不足之處。研究表明，超過50%的PTMC患者檢查可見微小砂粒體，但砂粒體體積太小，一般難以形成反射界面，導(dǎo)致超聲影像上不能顯示，敏感性較低。由于PTMC的病灶較小，行超聲檢查時(shí)可與良性小結(jié)節(jié)重疊，容易誤診、漏診。

2.彈性成像

2.1彈性成像在PTMC診斷中的價(jià)值

彈性成像技術(shù)通過評(píng)價(jià)組織硬度判斷組織的良惡性，是一種評(píng)估病變性質(zhì)的新方法。在沒有額外侵入性檢查條件下，甲狀腺彈性成像可提供相關(guān)信息以助于疾病診斷。對(duì)于有可疑特征的結(jié)節(jié)，彈性成像可作為傳統(tǒng)超聲的補(bǔ)充檢查。

2.2彈性成像技術(shù)的分類

目前，運(yùn)用于甲狀腺診斷的彈性成像技術(shù)主要有實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)

（real-timetissueelasticimaging，RTE）、

聲輻射力脈沖彈性成像技術(shù)

（acousticradiationforforceimaging，ARFI）

及剪切波彈性成像技術(shù)

（shearwaveelasticimaging，SWE）。

2.2.1RTE

RTE是用超聲探頭對(duì)組織施加壓力，收集、分析同一個(gè)位置在壓縮前、后的超聲回波信號(hào)，記錄受壓前后各點(diǎn)的位移變化，得到應(yīng)變分布，再將組織的應(yīng)變分布用灰階或彩色編碼成像，稱為彈性圖像或應(yīng)變圖像。應(yīng)變彈性成像在甲狀腺中的評(píng)價(jià)方法主要包括彈性評(píng)分法（elastographyscoring，ES）和應(yīng)變率比值法（strainratio，SR）。ES越高，惡性概率越大；SR越高，結(jié)節(jié)較周圍正常組織越硬，惡性概率越大。結(jié)節(jié)過大時(shí)，探頭加壓用力不均，彈性效果較差；結(jié)節(jié)過小時(shí)，彈性成像的靈敏度欠佳。因此，此技術(shù)不適用于直徑≥3cm或＜5mm的結(jié)節(jié)，存在一定局限性。

2.2.2ARFI

ARFI是通過超聲儀對(duì)感興趣區(qū)域（regionofinterest，ROI）發(fā)射聚焦聲輻射力脈沖，組織受到脈沖推動(dòng)產(chǎn)生一定響應(yīng)，包括縱向上的位移和橫向上的剪切波，再由同一個(gè)超聲探頭發(fā)出跟蹤波束依次追蹤、監(jiān)測(cè)不同時(shí)間點(diǎn)的組織響應(yīng)信息，收集并分析這些信息，最后進(jìn)行成像并計(jì)算出剪切波傳播速度，從而反映該區(qū)域組織的彈性程度。

ARFI包括聲觸診組織成像和聲觸診組織定量成像兩種技術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，依靠ARFI彈性成像直接診斷PTMC仍有局限性，但可作為診斷PTMC的一個(gè)重要補(bǔ)充，與甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺病理活檢術(shù)結(jié)合運(yùn)用，可為臨床提供重要的診斷依據(jù)。

2.2.3SWE

SWE是儀器利用探頭發(fā)射聲輻射脈沖，其在組織不同深度連續(xù)聚焦，以每秒數(shù)千楨速度傳導(dǎo)匯集，產(chǎn)生“馬赫錐”現(xiàn)象，組織內(nèi)粒子因高效振動(dòng)而產(chǎn)生橫向剪切波，儀器再通過超高速成像系統(tǒng)采集剪切波。最后計(jì)算出楊氏模量值。該值越大，組織越硬。目前，SWE被廣泛應(yīng)用于乳腺、肝臟檢查中，但在甲狀腺疾病中的應(yīng)用較少。

2.3彈性成像技術(shù)在PTMC中的診斷價(jià)值

雖然SWE、RTE對(duì)PTMC的診斷均有一定局限性，但兩者在鑒別診斷PTMC方面仍有一定的診斷價(jià)值。劉保嫻等提出SWE鑒別診斷直徑≤1cm的甲狀腺小結(jié)節(jié)良惡性的特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為87.5%、68.8%、80.0%及63.6%，RTE鑒別診斷直徑≤1cm的甲狀腺小結(jié)節(jié)良惡性的特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均為87.5%；而RTE和SWE技術(shù)鑒別診斷直徑≤1cm的甲狀腺小結(jié)節(jié)良惡性的敏感度分別為87.5%和50.0%。筆者認(rèn)為，在PTMC診斷方面，RTE診斷精確率更高，但關(guān)于ARFI應(yīng)用于PTMC中的報(bào)道較少。

2.4彈性成像技術(shù)在PTMC診斷中的不足

超聲彈性成像技術(shù)主要反映的是組織的硬度信息，而組織的硬度與其病理改變密切相關(guān)。超聲彈性成像受病灶內(nèi)鈣化、囊性變等影響較大。當(dāng)甲狀腺癌組織發(fā)生出血、壞死時(shí)，組織硬度減小，可能導(dǎo)致假陰性；良性結(jié)節(jié)和甲狀腺亞急性、慢性炎癥因纖維化、鈣化等導(dǎo)致組織硬度增加時(shí)，可能導(dǎo)致假陽性。此外，彈性成像技術(shù)還受呼吸運(yùn)動(dòng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)以及操作者影響。

3.超聲造影

3.1超聲造影在甲狀腺疾病診斷中的應(yīng)用

超聲造影（contrast-enhancedUltrasound，CEUS）主要利用背向散射原理，提高病灶微血管結(jié)構(gòu)的顯示率，從而提高腫瘤的檢出率。CEUS不僅可以清晰顯示甲狀腺周圍的血流灌注情況，還可對(duì)病灶區(qū)域的微血流灌注及消退順序情況進(jìn)行顯示，被廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別。2017年中國醫(yī)師學(xué)會(huì)主編的《超聲造影臨床應(yīng)用指南》中提出CEUS評(píng)估甲狀腺觀察內(nèi)容：（1）病灶邊界分為邊界清晰，邊界不清。邊界清晰指清晰可見的病灶邊緣達(dá)50%以上；邊界不清指清晰可見的病灶邊緣不足50%。（2）增強(qiáng)方向分為向心性、離心性、彌漫性增強(qiáng)。向心性增強(qiáng)指由病灶周邊開始向中央增強(qiáng)，離心性增強(qiáng)是指由病灶中央開始向周邊增強(qiáng)；彌漫性增強(qiáng)指病灶周邊及中央同時(shí)增強(qiáng)。（3）將病灶增強(qiáng)強(qiáng)度與甲狀腺周圍組織對(duì)照，分為低增強(qiáng)、等增強(qiáng)和高增強(qiáng)。（4）根據(jù)病灶組織內(nèi)增強(qiáng)強(qiáng)度分布的均勻性分為均勻增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)。（5）應(yīng)用CEUS專用軟件，對(duì)ROI進(jìn)行造影時(shí)間—強(qiáng)度曲線分析，得到開始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度、廓清時(shí)間及曲線下面積等數(shù)據(jù)。

3.2PTMC的CEUS研究現(xiàn)狀

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)CEUS模式多表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)、達(dá)峰時(shí)間晚及最大灌注強(qiáng)度低等特征。王云梅等研究發(fā)現(xiàn)，CEUS診斷PTMC的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為87.69%、75.00%、82.57%。Ferrari等認(rèn)為，普通彩超聯(lián)合CEUS有助于甲狀腺單發(fā)微小結(jié)節(jié)的診斷，尤其是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（fineneedleaspirationcytology，F(xiàn)NAC）檢查診斷結(jié)果不明確的結(jié)節(jié)。Bartolotta等認(rèn)為，PTMC造影后主要呈乏血供表現(xiàn)。Jebreel等認(rèn)為，PTMC乏血供的原因?yàn)槟[瘤較小，不具備血管管徑和形態(tài)變異大、血管分支多、易形成動(dòng)靜脈瘺等惡性腫瘤血管特點(diǎn)，也可能與腫瘤新生血管的低功效性、部分微血管尚未開放或病灶介質(zhì)水腫及纖維化等有關(guān)。

4.超聲介入

4.1超聲引導(dǎo)下穿刺活檢

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是術(shù)前確定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的可靠方法。近年來，US-FNAB的應(yīng)用使PTMC的檢出率明顯升高。但是，US-FNAB對(duì)患者創(chuàng)傷較大，PTMC直徑小，不易取材，有一定的局限性。

4.2超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查因易操作、診斷迅速、準(zhǔn)確度高及微創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床取得廣泛應(yīng)用，是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的有效手段，也是診斷PTMC的常用檢查。有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NAC診斷PTMC的敏感度為99.01%（100/101），特異度為82.61%（19/23），準(zhǔn)確度為95.97%（119/124），陽性似然比為5.69，陰性似然比為0.01。但劉軍等提出，僅有35.6%（32/90）經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的PTMC的細(xì)胞病理學(xué)診斷明確。目前，PTMC細(xì)胞學(xué)較難明確診斷，細(xì)胞排列擁擠、周緣不規(guī)則成角的單層片塊狀結(jié)構(gòu)是診斷PTMC的重要依據(jù)。穿刺者的操作技術(shù)和超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足，提供細(xì)胞標(biāo)本不足，未穿刺到病變部位或病灶囊性程度達(dá)到70%時(shí)，就有可能給穿刺造成困難。

5.結(jié)語

隨著多模態(tài)超聲成像技術(shù)的不斷發(fā)展，此技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于診斷PTMC的診治中。多模態(tài)超聲診斷可提高PTMC患者的早期診斷率，但仍需要不斷累積實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。