甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的內(nèi)分泌代謝疾病，多見于老人、女性、生活在碘缺乏地區(qū)的人以及有過放射性暴露的人。隨著超聲技術(shù)的不斷進步，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率不斷升高。2009年3月~2010年8月，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會曾在中國10個城市調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)患病率為11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)為7%。

不足1cm的偶發(fā)結(jié)節(jié)竟是癌

患者，女，37歲，因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)兩個月于本院就診。患者無不適癥狀，無甲狀腺病史及陽性家族史。

門診查甲功：促甲狀腺激素（TSH）2.020mU/L，游離甲狀腺素（FT4）13.99pmoL/L，甲狀腺球蛋白（Tg）19.67μg/L，抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）20.27IU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）<5.00IU/ml。

甲狀腺彩超示：甲狀腺實質(zhì)回聲均勻，右側(cè)葉中見大小約6mm×6mm×6mm弱回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清楚，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見數(shù)個點片狀強回聲，周邊可見點線狀血流信號，內(nèi)未見明顯血流信號。左側(cè)葉及峽部未見團塊回聲，雙側(cè)頸部未見長大淋巴結(jié)。診斷提示：甲狀腺右側(cè)葉實性占位伴鈣化，性質(zhì)待定？甲狀腺顯像未見異常。

該患者的甲狀腺結(jié)節(jié)為健康查體時意外發(fā)現(xiàn)，也稱甲狀腺意外或偶發(fā)結(jié)節(jié)，無甲亢或甲減相關(guān)表現(xiàn)，亦無結(jié)節(jié)壓迫癥狀，甲功正常。在進行甲狀腺觸診時并未觸及結(jié)節(jié)。甲狀腺彩超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的直徑雖然<1cm，但邊界欠清楚、形態(tài)欠規(guī)則伴數(shù)個點片狀鈣化，其他無特別發(fā)現(xiàn)。

我們決定行超聲引導下甲狀腺細針穿刺活檢，但病理結(jié)果未明確指出是否為惡性，因此行免疫細胞化學及BRAF、RET／PCT基因檢測，最終確診為乳頭狀癌。

讀懂實驗室結(jié)果

近幾年甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)指南和共識指出，高分辨率超聲、TSH水平測定及細針穿刺活檢（FNAB），特別是超聲引導下甲狀腺細針穿刺活檢（UGFNAB）是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的基礎(chǔ)。

甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的第一步，應(yīng)詳細采集病史并進行體格檢查。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的危險因素：有頭頸部放射史；有甲狀腺髓樣癌（MTC）、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2）、乳頭狀甲狀腺癌以及某些甲狀腺癌綜合征的家族史；年齡<14歲或>70歲；男性；生長迅速的結(jié)節(jié)；質(zhì)地堅硬、形狀不規(guī)則及活動度差的結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)病理性增大；持續(xù)性吞咽困難、發(fā)聲困難及呼吸困難者（應(yīng)排除聲帶及其他病變）。

然后根據(jù)病史及查體，篩選出應(yīng)進行甲狀腺超聲檢查的患者。包括所有甲狀腺疾病患者，特別是甲狀腺惡性腫瘤的高危人群；可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)及多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者；頸部淋巴結(jié)病變提示惡性病變可能的人群；其他檢查手段發(fā)現(xiàn)的甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)及準備行細針穿刺的患者。

所有的甲狀腺結(jié)節(jié)都應(yīng)檢測TSH。若TSH降低，則測FT3、FT4；TSH升高則測FT4及TPOAb。TPOAb檢查主要用于診斷自身免疫性甲狀腺炎。TgAb檢查限于超聲和臨床發(fā)現(xiàn)傾向于慢性淋巴細胞性甲狀腺炎而TPOAb正常者。Tg檢查不推薦用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷，亦不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。促甲狀腺素受體抗體用于TSH降低的患者。基礎(chǔ)狀態(tài)的血清降鈣素水平可用于甲狀腺結(jié)節(jié)的初步評估；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)前應(yīng)測基礎(chǔ)降鈣素水平；對于有家族史或臨床懷疑MTC、MEN2者，必須測降鈣素；如果降鈣素水平升高，應(yīng)復(fù)測，增加診斷的準確性。如果超聲考慮甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺腺瘤者，應(yīng)檢測血鈣及甲狀旁腺素。

熟識穿刺指征

甲狀腺超聲的表現(xiàn)提示可能為良性：單純囊性結(jié)節(jié)，由多個小囊泡占50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀表現(xiàn)的結(jié)節(jié)?？赡転閻盒裕簩嵭缘突芈暯Y(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常），邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像學異常。必須強調(diào)確診須依據(jù)病理結(jié)果。

細針穿刺活檢（FNAB）是進一步準確評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性敏感性和特異性最高的方法。目前造成細胞學診斷假陰性的最主要原因為取材不當。與觸診下FNAB相比，UGFNAB可以提高取材成功率和診斷準確率，是目前國際上普遍流行方法。

以下甲狀腺結(jié)節(jié)人群應(yīng)行UGFNAB：直徑大于10mm的結(jié)節(jié)；超聲發(fā)現(xiàn)、不論大小伴有包膜外生長或頸部淋巴結(jié)異常的結(jié)節(jié)；兒童或青少年時期有頸部放射史的；分化型甲狀腺癌、MTC或MEN2的一級親屬；既往行甲狀腺癌手術(shù)者；沒有干擾因素下降鈣素水平升高者；直徑小于10mm伴有超聲發(fā)現(xiàn)有惡性傾向或有2個及以上超聲懷疑惡性的高危因素者；隨訪中體積增大超過50%或最大徑線增加20%以上的結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)的高度大于橫徑：囊實性結(jié)節(jié)實性部分大于50%以及結(jié)節(jié)直徑>20mm。此外，囊腫內(nèi)注射硬化劑治療應(yīng)先穿刺做病理學檢查。

UGFNAB可不作為常規(guī)檢查的情況包括：經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的熱結(jié)節(jié)，超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)，根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。

用好手中每一樣武器

甲狀腺結(jié)節(jié)中有5%～15%為惡性。由于良性和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理及預(yù)后等不同，因此鑒別良惡性是臨床核心問題。

內(nèi)分泌醫(yī)生最大的問題是不熟悉穿刺指征。當拿到超聲結(jié)果后，如何進行下一步處理，是隨訪觀察還是穿刺，部分醫(yī)生的處理顯得較為草率。究其原因，可能是由于對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)高危人群的認識不足，對病史采集及查體不夠詳細，對甲狀腺超聲及實驗室結(jié)果的閱讀能力不夠等，也與部分醫(yī)院對甲狀腺病理學不夠重視及醫(yī)師對可疑病變?nèi)狈^續(xù)尋找的耐心有關(guān)。

不斷發(fā)展的超聲技術(shù)、病理學技術(shù)、分子生物學技術(shù)及基因技術(shù)，為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別提供了強有力的武器。內(nèi)分泌醫(yī)師要做的就是充分理解及掌握穿刺指征，從而正確、及時診治甲狀腺結(jié)節(jié)。