甲狀旁腺切除術后圍手術期處理和長期管理

　　繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(Secondaryhyperparathyroidism,SHPT)是慢性腎臟病(Chronickidneydisease,CKD)患者的常見并發(fā)癥。當藥物治療無效時，患者發(fā)展為難治性SHPT，不僅導致代謝性骨病，也與嚴重的血管鈣化和心腦血管事件有關，嚴重影響患者的生活質量，此時需要接受甲狀旁腺切除術(Parathyroidectomy,PTX)治療。但是，在PTX術后30天內，由于各種并發(fā)癥的發(fā)生，患者再住院的比例高達3.8%，直接威脅患者的生命。因此，及時、準確的處理PTX術后各種并發(fā)癥成為提高手術質量及患者預后的關鍵。

　　1圍手術期的處理

　　PTX術后并發(fā)癥包括圍手術期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥。圍手術期并發(fā)癥包括外科并發(fā)癥和內科并發(fā)癥：外科并發(fā)癥包括切口感染、血腫和喉返神經損傷、高鉀血癥等；PTX術后內科并發(fā)癥包括低鈣血癥和術后甲狀腺功能亢進等；通常PTX圍手術期并發(fā)癥病情急、病情重，危及生命，需立即處理。

　　1.1外科并發(fā)癥

　　1.1.1喉返神經損傷

　　喉返神經(Recurrentlaryngealnerve,RLN)損傷是PTX術后患者的常見并發(fā)癥，原因包括PTX術中RLN損傷以及術后組織水腫壓迫RLN導致神經麻痹造成，再次PTX術后患者RLN損傷的發(fā)生率大大增高。輕度RLN損傷的患者表現(xiàn)為一過性聲音嘶啞、嗆咳，恢復期在3月～2年不等，嚴重RLN損傷的患者表現(xiàn)為嚴重嗆咳、吸入性肺炎、呼吸困難，甚至窒息死亡。

　　RLN損傷一旦發(fā)生，無特效治療手段。因此，目前仍以預防為主，建議①由經驗豐富的外科醫(yī)生進行手術可以大大降低RLN損傷風險；②避免頸部再次PTX是預防嚴重RLN損傷的關鍵：初次PTX前準確定位甲狀旁腺，術中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺表現(xiàn)為嚴重的結節(jié)樣增生，盡量不選擇甲狀旁腺次全切除術式，以避免術后復發(fā)；對于年輕、準備腎移植的患者，可選擇甲狀旁腺全切除+自體移植術式，既能保留部分甲狀旁腺組織，又能去除再次頸部手術損傷喉返神經的風險。③如果條件許可，在患者術前、術中、術后常規(guī)接受喉鏡或電視動態(tài)鏡檢測喉返神經的功能，特別是術中常規(guī)RLN監(jiān)測能大大降低術后永久性RLN損傷的發(fā)生。

　　1.1.2高鉀血癥

　　血鉀＞5.5mmol/L稱為高鉀血癥。研究發(fā)現(xiàn)，PTX術中高鉀血癥的發(fā)生率為58%，術后高鉀血癥的發(fā)生率為80%，其中，年輕男性發(fā)生率更高，嚴重的高鉀血癥(＞7.0mmol/L)可導致患者猝死。因此，建議術中、術后監(jiān)測血鉀水平，當血鉀＞5.5mmol/L時，立即使用50%葡萄糖20ml聯(lián)合胰島素10IU靜脈推注，或者使用葡萄糖酸鈣靜脈注射，當血鉀＞6.5mmol/L時，應該即刻進行無肝素血液透析或床旁連續(xù)性血液濾過，聯(lián)合使用降鉀樹脂等藥物，也可以降低血清鉀水平。

　　1.1.3其他外科并發(fā)癥

　　切口感染：PTX屬于無菌手術，切口感染發(fā)生率很低，通常＜1%，處理同一般傷口外科原則。

　　術后血腫、喉頭水腫、氣管塌陷、氣管內痰液阻塞以及雙側喉返神經損傷均為術后罕見的潛在并發(fā)癥，嚴重者均可出現(xiàn)呼吸困難和窒息，需要立即床旁搶救，所以術后一周內應該在患者床頭配備氣管切開包。我們建議應該教育PTX術后1周內患者為高危人群，一旦發(fā)生類似并發(fā)癥，應該積極:①祛除病因：清除局部血腫；使用腎上腺皮質激素類靜滴治療喉頭水腫；吸痰給氧等；②祛除病因治療后無改善者，應該立即通知麻醉科行氣管切開或氣管插管，避免窒息。

　　1.2PTX術后內科并發(fā)癥

　　1.2.1低鈣血癥

　　當血清白蛋白濃度在正常范圍時，血清總鈣低于2.2mmol/L(8.8mg/dl)(正常值2.2～2.70mmol/L)時，稱為低鈣血癥。PTX術后，由于骨饑餓綜合征、腸道吸收鈣減少，導致患者出現(xiàn)低鈣血癥，其發(fā)生率高達97%，通常合并低磷血癥(＜0.8mmol/L)，出現(xiàn)低鈣血癥也是手術成功的標志。低鈣血癥患者主要表現(xiàn)為感覺異常，如口唇或四肢末梢麻木感或疼痛；嚴重者表現(xiàn)為頭痛、手足抽搐、驚厥、骨折、心律失常、肌肉痙攣(如腹肌痙攣致腹痛、腸肌痙攣致腹瀉、甚至喉肌痙攣致喘憋、窒息)、猝死等。當血清總鈣＜0.88mmol/L稱為低鈣危象，需要立即處理。

　　中日友好醫(yī)院制定的PTX術后低鈣血癥的治療原則為:①鼓勵術后患者開放高鈣磷飲食，如奶、海鮮、豆類和肉類等；②術后1周內每日至少監(jiān)測1次血清鈣、磷，當血清鈣＜1.8mmol/L或出現(xiàn)抽搐,立即給予90mg元素鈣(每支葡萄糖酸鈣含90mg元素鈣)以90～180mg/h的速度靜脈泵入。靜脈泵鈣結束后，立即查血清鈣，若血清鈣仍＜1.8mmol/L，繼續(xù)泵入90～180mg元素鈣。一般需要連續(xù)靜脈泵鈣3天；③當血清鈣在1.8～2.1mmol/L,每天口服補充元素鈣1～2g(碳酸鈣1.5g,tid,兩餐間口服)+活性維生素D(骨化三醇或阿法骨化醇，0.5～1.0μgtid，最大量可達4μg/d)治療；④當血清鈣＞2.2mmol/L,可逐漸減量活性維生素D和鈣劑；⑤當血清鈣＞2.6mmol/L,鈣劑/活性維生素D減半量或停用。當術后甲狀旁腺激素(Parathyroidhormone,PTH)＜60pg/ml時,選擇先減活性維生素D再減鈣劑的原則。

　　PTX術前根據患者的年齡、透析齡、血清鈣、血清堿性磷酸酶、血清PTH、血紅蛋白和白蛋白水平及甲狀旁腺的大小，可預測患者術后低鈣血癥的程度，特別是術前血鈣水平較低和年輕的患者，術后低鈣血癥的程度會更重。因此，我們建議根據患者上述情況酌情考慮PTX術前是否給予高鈣負荷，防止術后發(fā)生嚴重的低鈣血癥。

　　1.2.2甲狀腺功能亢進

　　因為甲狀腺和甲狀旁腺解剖結構的特點，造成PTX術中需要不停翻轉甲狀腺探查甲狀旁腺，通常會導致甲狀腺濾泡損害，顯著增加甲狀腺激素的釋放，稱為“觸摸性甲狀腺功能亢進”，病程在14～21天不等，輕者可以無癥狀，可以不予處理。嚴重者出現(xiàn)短暫的甲狀旁腺功能亢進危象，會造成患者死亡，應該積極按照甲狀旁腺功能亢進治療原則處理。在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的PTX研究中，發(fā)現(xiàn)術后甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生率為20%～31%，約有4%的患者表現(xiàn)為癥狀性甲狀旁腺功能亢進，需要藥物治療。因此，建議SHPT患者進行PTX治療前后應該常規(guī)監(jiān)測甲狀腺功能，避免漏診。

　　2遠期并發(fā)癥的處理

　　PTX術后遠期并發(fā)癥包括長期頑固的低鈣血癥、持續(xù)性SHPT及SHPT復發(fā)和低轉運骨病等。

　　2.1頑固的低鈣血癥

　　PTX術后低鈣血癥是其常見并發(fā)癥，通常是短暫的，但當術后PTH長期過低，鈣劑和活性維生素D補充不充分時，部分患者會表現(xiàn)為長期頑固的低鈣血癥，表現(xiàn)為感覺異常、抽筋、腹瀉、低血壓等，時間可達1年以上，此類患者需要長期口服大劑量的碳酸鈣和活性維生素D使血清總鈣達標。

　　目前，對PTX術后頑固的低鈣血癥患者仍建議高鈣飲食，口服鈣劑和活性維生素D補鈣，使用高鈣透析液(1.75mmol/L或2.25mmol/L)進行血液透析。對聯(lián)合以上治療仍不能使血鈣達標的患者，部分學者認為可以考慮補充外源性PTH(特立帕肽)或移植甲狀旁腺組織，但是特立帕肽主要用于骨質疏松和原發(fā)性甲狀旁腺功能減退患者的治療，僅零星的個案報道認為其對此類患者有效；對術后常規(guī)進行甲狀旁腺組織冷藏再移植的做法也存在爭議。

　　2.2持續(xù)性SHPT及SHPT復發(fā)

　　持續(xù)性SHPT是指術后血清PTH＞150pg/ml；SHPT復發(fā)指術后1周內血清PTH＜100pg/mL，以后隨訪中逐漸上升，血清PTH＞150pg/ml。持續(xù)性SHPT需要再次手術的患者比例為17%，SHPT復發(fā)需要再次手術的患者比例為83%。持續(xù)性SHPT的主要原因為術中難以分辨小的或者肉眼觀察下類似脂肪組織的甲狀旁腺腺體；甲狀旁腺的數(shù)目(13%存在超過4枚的甲狀旁腺，有的患者有6個腺體或更多)及位置(上縱隔、甲狀腺、胸腺、頸動脈鞘和食管后的區(qū)域)具有相當大的可變性；復發(fā)性SHPT的主要原因為尿毒癥特殊環(huán)境的持續(xù)刺激及患者對藥物治療的效果不理想。

　　基于上述原因，我們建議：①術前聯(lián)合雙相雙核素掃描顯像(單用檢測率為75%)和由有經驗醫(yī)生應用高分辨率的超聲檢查(單用檢測率為66%)探查增生的甲狀旁腺，其定位準確率達88%，手術成功率達99%；②手術由經驗豐富的外科大夫操作，能避免遺漏增生的甲狀旁腺；對需要甲狀旁腺自體移植的患者，最好選擇非結節(jié)樣增生的甲狀旁腺組織移植至前臂；必要時術中進行快速血清PTH檢測，指導術中甲狀旁腺的切除程度；③術后長期隨訪，根據血清鈣、磷、PTH值調整鈣劑和活性維生素D的劑量，避免長期血清鈣＜2.1mmol/L、血清磷＞1.78mmol/L，會刺激殘余甲狀旁腺組織增生；當連續(xù)2次檢測血清PTH水平＞300pg/ml時，應及時應用活性維生素D進行小劑量沖擊治療，或者聯(lián)合西那卡塞治療。

　　2.3無動力骨病

　　無動力骨病(adynamicbonedisease,ABD)多見于老年、糖尿病、營養(yǎng)不良、過度使用維生素D和鈣劑治療及PTX術后相關的甲狀旁腺功能低下有關。由于PTX術后患者的血清PTH長期偏低，骨礦化和骨形成率降低，不能很好的調節(jié)鈣、磷水平，輕微的鈣負荷也會造成高鈣血癥，導致異位鈣化的發(fā)生。

　　對于PTX術后患者的低血清PTH，較多文獻提示不一定會發(fā)生ABD，而骨活檢是診斷ABD的金標準，但因為有創(chuàng)、難度大、費用高等原因，僅對有明顯骨病癥狀難以緩解的、臨床評價困難及難以治療的患者考慮。多數(shù)醫(yī)院并沒有在臨床普遍開展骨活檢項目。因此，臨床上仍以患者的癥狀(難以緩解的不明原因骨痛、低磷血癥、轉移性鈣化等)和骨代謝的生化指標(血清PTH＜100pg/ml，BAP＜12.9ng/ml等)考慮是否出現(xiàn)ABD，用于指導臨床用藥。

　　對懷疑已發(fā)生ABD的患者，我們建議：①降低鈣負荷，避免PTH過度抑制：減少或停用所有含鈣藥物(含鈣的磷結合劑、活性維生素D等)；使用低鈣(1.25mmol/L)透析液；對血磷偏高的患者使用不含鈣不含鋁的磷結合劑(司維拉姆、碳酸鑭等)。②補充PTH：對術后甲狀旁腺組織冷藏的患者可進行甲狀旁腺再移植術；外源性補充人工1-34PTH(特立帕肽)，此藥新近上市，主要用于骨質疏松的治療，對于手術所致的甲狀旁腺功能低下癥還缺乏大樣本病例研究，但有部分小樣本報告認為有效。

　　甲狀旁腺切除術包括甲狀旁腺全切除、甲狀旁腺次全切除、甲狀旁腺全切除+自體移植術式，3種術式均能快速緩解患者瘙癢、骨痛等癥狀，顯著降低血清PTH，使血清鈣、磷更容易控制在正常范圍。

　　但是不管是何種術式的PTX，都有可能不同程度的導致上述并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對于PTX術后的圍手術期并發(fā)癥，我們應該早發(fā)現(xiàn)，早治療，降低患者圍手術期死亡率；針對PTX術后的遠期并發(fā)癥，我們應該教育患者定期檢驗，加強隨訪，有助于早診斷，早調整，將會提高患者遠期生活質量。