甲狀腺癌雙頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療策略

　　摘要

　　甲狀腺癌雙頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷方法包括超聲、CT、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或活檢（FNAC或FNAB）、細(xì)針穿刺（FNA）+穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白檢測(cè)和術(shù)中冰凍切片檢查，治療主要包括雙頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃、放射性碘治療、外照射治療和促甲狀腺激素（TSH）抑制治療。

　　甲狀腺癌尤其是甲狀腺乳頭狀癌是近年來發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體腫瘤，盡管目前已有不少關(guān)于甲狀腺癌診治的指南可供參考，但關(guān)于甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)的處理仍有不少爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的內(nèi)容主要包括頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)甲狀腺癌復(fù)發(fā)和預(yù)后的影響、預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍和伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌的輔助治療等。本文主要結(jié)合近年來的一些文獻(xiàn)和作者的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)談一談甲狀腺癌雙頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷和治療策略選擇。

　　1頸部淋巴結(jié)解剖分區(qū)

　　頸部淋巴結(jié)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ區(qū)。Ⅵ區(qū)又稱為中央?yún)^(qū)，包含甲狀腺及其周圍淋巴結(jié)，其范圍為舌骨以下、無(wú)名動(dòng)脈以上、兩側(cè)為頸動(dòng)脈鞘，包括氣管前、喉前和雙側(cè)氣管食管溝淋巴結(jié)，以中線為界，可將Ⅵ區(qū)分為左側(cè)Ⅵ區(qū)和右側(cè)Ⅵ區(qū)，也有學(xué)者將一側(cè)的Ⅵ區(qū)進(jìn)一步細(xì)分成一些亞區(qū)。一般認(rèn)為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺淋巴引流的第一站，因此Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)也是甲狀腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)是指沿著頸內(nèi)靜脈鏈排列的淋巴結(jié)，以前稱為頸內(nèi)靜脈鏈或者頸深淋巴結(jié)，分為左右兩側(cè)，其上界為二腹肌后腹，前后界分別為胸鎖乳突肌的前后緣，下界為鎖骨水平，Ⅱ、Ⅲ區(qū)之間以舌骨為界，Ⅲ、Ⅳ區(qū)之間以環(huán)狀軟骨為界，根據(jù)副神經(jīng)走向可將Ⅱ區(qū)進(jìn)一步分為前面的Ⅱa和后面的Ⅱb區(qū)。Ⅰ區(qū)包括頦下（Ⅰa區(qū)）和頜下（Ⅰb區(qū)）淋巴結(jié)。Ⅴ區(qū)是指胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣和鎖骨上緣構(gòu)成的三角區(qū)域，又稱為頸后三角，以環(huán)狀軟骨為界可將Ⅴ區(qū)進(jìn)一步分為上方的Ⅴa區(qū)和下方的Ⅴb區(qū)［1］。甲狀腺癌相關(guān)的區(qū)域淋巴結(jié)主要包括中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)（Ⅱ~Ⅴ區(qū)）、前上縱隔淋巴結(jié)（Ⅶ區(qū)）和咽后（咽旁）淋巴結(jié)。

　　2甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率和危害

　　甲狀腺癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30%~90%［2］，平均60%。兒童甲狀腺乳頭狀癌病人頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高，平均可達(dá)80%。13%~30%的甲狀腺乳頭狀癌病人的首發(fā)臨床表現(xiàn)為可觸及的淋巴結(jié)，甲狀腺乳頭狀癌亞臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為44%~82%。24%的分化型甲狀腺癌可發(fā)生對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是在腫塊巨大、侵犯峽部或腫瘤復(fù)發(fā)的病例中。單側(cè)腺葉的小腫瘤發(fā)生對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較小。一般認(rèn)為甲狀腺內(nèi)腫瘤病灶的位置和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域可能存在一定的關(guān)系，如甲狀腺上極病灶Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較高，甲狀腺下極病灶Ⅴ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，但也有人認(rèn)為甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在多變性且很難準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。因此，臨床上不能簡(jiǎn)單地根據(jù)甲狀腺內(nèi)腫瘤病灶的位置來確定頸淋巴結(jié)清掃的范圍。

　　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)分化型甲狀腺癌病人預(yù)后的影響目前已經(jīng)比較明確。以往研究認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與甲狀腺乳頭狀癌病人的存活率降低無(wú)相關(guān)性，一些研究甚至發(fā)現(xiàn)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人有生存獲益。然而，這些研究中的一些結(jié)果并未根據(jù)病人的年齡進(jìn)行調(diào)整。而且，大多數(shù)研究的隨訪時(shí)間并不夠長(zhǎng)。有研究強(qiáng)調(diào)延長(zhǎng)分化型甲狀腺癌病人的隨訪時(shí)間的必要性，以獲得準(zhǔn)確的生存統(tǒng)計(jì)。另有研究對(duì)1355例甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌病人進(jìn)行了10~30年的隨訪。他們發(fā)現(xiàn)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人生存明顯下降，一些因甲狀腺癌導(dǎo)致的死亡發(fā)生在治療后的20~30年，他們也強(qiáng)調(diào)了延長(zhǎng)隨訪時(shí)間的重要性。Podnos等［3］報(bào)告了一項(xiàng)源自美國(guó)國(guó)家癌癥研究所監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)（SEER數(shù)據(jù)庫(kù)）的研究，在9904例甲狀腺乳頭狀癌病人中，多因素分析顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡＞45歲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腫瘤巨大是不良預(yù)后的主要預(yù)測(cè)因素。伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人14年的存活率為79%，而無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人14年存活率為82%，二者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在源自SEER數(shù)據(jù)庫(kù)一項(xiàng)更新的研究中，Zaydfudim等［4］總結(jié)發(fā)現(xiàn)，在濾泡性癌和年齡＞45歲的甲狀腺乳頭狀癌中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與存活率降低顯著相關(guān)。其他研究顯示伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率較高，特別是在那些伴有多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤包膜外侵犯的病人中［5］。

　　3甲狀腺癌雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷和分期

　　甲狀腺癌雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷主要根據(jù)臨床、影像學(xué)和病理學(xué)檢查。

　　2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（AmericanThyroidAssociation，ATA）指南［6］推薦術(shù)前應(yīng)對(duì)中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)超聲檢查；對(duì)超聲疑為轉(zhuǎn)移、最小直徑＞8~10mm的淋巴結(jié)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺以明確性質(zhì)；另外，有些病例可選用超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺+洗脫液Tg檢測(cè)以評(píng)價(jià)可疑頸部淋巴結(jié)的性質(zhì)。如果有些病例術(shù)前不能確診甲狀腺癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床和影像學(xué)可疑，也可在術(shù)中行冰凍切片病理學(xué)檢查以確診。術(shù)前行頸胸部增強(qiáng)薄層CT掃描是很有必要的，由于目前的CT機(jī)大多為超高速CT，掃描速度快，層厚可以達(dá)到1mm甚至在1mm以下，外科醫(yī)生在裝有影像系統(tǒng)的電腦上可以看到大量的掃描圖片，獲得區(qū)域淋巴結(jié)大小、數(shù)目、部位、密度、強(qiáng)化與否、與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系等方面的信息，對(duì)于手術(shù)方案和手術(shù)范圍的制定以及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的實(shí)施具有很大的幫助作用。

　　美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）分期TNM分期系統(tǒng)（第8版）對(duì)于甲狀腺癌的區(qū)域淋巴結(jié)評(píng)價(jià)只有3種情況，N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1a：伴有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，N1b：伴有側(cè)頸、咽喉或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［7］。甲狀腺癌伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于N1b，≤55歲的分化型甲狀腺癌病人N1b屬于Ⅰ期，>55歲的分化型甲狀腺癌病人N1b屬于Ⅳ期。

　　2015年ATA指南中關(guān)于分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分組根據(jù)臨床或病理學(xué)檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小和是否有包膜外侵犯進(jìn)一步分為高、中和低危組［6］；如病理學(xué)檢查轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≤5枚或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)為微小轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶最大徑＜0.2cm）且淋巴結(jié)無(wú)包膜外侵犯，為低危組，其復(fù)發(fā)率約為5%；臨床診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1）、病理學(xué)檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN1）且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞5枚、轉(zhuǎn)移灶最大徑＜3cm，為中危組，其復(fù)發(fā)率約為20%；病理學(xué)檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN1），其中淋巴結(jié)最大徑＞3cm，其復(fù)發(fā)率約為30%，pN1伴淋巴結(jié)包膜外侵犯且轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)＞3枚，其復(fù)發(fā)率約為40%，二者均為高危組。

　　4甲狀腺癌雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理

　　甲狀腺癌雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理方法主要包括外科手術(shù)、放射性碘（RAI）治療、外照射治療和TSH抑制治療，其中外科手術(shù)即頸淋巴結(jié)清掃是最為主要的治療手段。

　　4.1甲狀腺癌雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外科處理

　　根據(jù)臨床診斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸淋巴結(jié)清掃術(shù)分為預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃和治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；根據(jù)清掃范圍分為擇區(qū)淋巴結(jié)清掃（如Ⅵ區(qū)、Ⅲ~Ⅳ區(qū)，Ⅱ~Ⅴ區(qū)或Ⅱ~Ⅳ區(qū)清掃）和全頸淋巴結(jié)清掃術(shù)［又可分為改良根治性性頸淋巴結(jié)清掃（又稱為功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)）、根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和擴(kuò)大根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)］。

　　2015年ATA指南建議（第37條推薦）對(duì)活檢證實(shí)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人應(yīng)行治療性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）［6］。

　　治療性淋巴結(jié)清掃是臨床上對(duì)明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的主要治療手段。臨床伴有明顯頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，應(yīng)行治療性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃（清掃范圍一般包括Ⅱ~Ⅴb區(qū)，）；通常保留脊副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突?。ㄈ绻@些結(jié)構(gòu)未被累及），有時(shí)也會(huì)保留頸外靜脈、頸叢神經(jīng)分支如耳大神經(jīng)、鎖骨上皮神經(jīng)等；對(duì)于減輕術(shù)后頸面部腫脹、耳垂周麻木感和頸肩部及上胸前周圍麻木感具有重要作用。因?yàn)榧谞钕偃轭^狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般表現(xiàn)為推壓式生長(zhǎng)而非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，保留這些結(jié)構(gòu)通常是可能的，也是安全的。應(yīng)用于甲狀腺癌的治療性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃一般不清掃Ⅰ區(qū)。文獻(xiàn)［8］建議沒有必要常規(guī)清掃Ⅴa區(qū)，Ⅱa區(qū)有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)才需要清掃Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)。

　　對(duì)于甲狀腺癌雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般需要選用雙頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，可一期或二期完成，各有優(yōu)缺點(diǎn)。一期雙頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：其優(yōu)點(diǎn)是住院時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用低，缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中須至少保留一側(cè)頸內(nèi)靜脈完整通暢以免術(shù)后出現(xiàn)腦部回流障礙，術(shù)中需要至少保留一側(cè)喉返神經(jīng)及迷走神經(jīng)功能完整，以免術(shù)后病人因雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹出現(xiàn)呼吸困難。二期頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，先行一頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，1個(gè)月后再行對(duì)側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，安全性增加，但住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加?，F(xiàn)在一般選擇同期行雙頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，可借助能量外科器械行精細(xì)化、微創(chuàng)化、無(wú)血化操作，減少術(shù)中出血；同時(shí)可應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)和迷走神經(jīng)的功能，增加手術(shù)安全性。青少年甲狀腺癌的特點(diǎn)之一是轉(zhuǎn)移廣泛，也常須行雙頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

　　起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的甲狀腺髓樣癌，臨床生物學(xué)行為介于分化型甲狀腺癌與未分化癌之間，除了一般行治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)外，有學(xué)者認(rèn)為頸淋巴結(jié)清掃指征可適當(dāng)放寬，對(duì)不易隨訪的病人也可行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

　　預(yù)防性（或稱選擇性）頸淋巴結(jié)清掃往往會(huì)將分化型甲狀腺癌病人的分期從臨床N0期（cN0）上升到病理學(xué)的N1a或N1b期（pN1a，pN1b），這樣可能使許多年齡＞55歲的AJCCⅠ期病人上升到Ⅲ期或Ⅳ期。然而，顯微鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性并不具有肉眼所見的、臨床診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［9］。另外，顯微鏡下淋巴結(jié)分期上調(diào)將導(dǎo)致過度的RAI應(yīng)用。但是，也有研究主張通過預(yù)防性淋巴結(jié)切除或清掃以證實(shí)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這樣就可以減少RAI的應(yīng)用［10-12］。國(guó)內(nèi)對(duì)分化型甲狀腺癌的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)一般采用預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)一般采用治療性淋巴結(jié)清掃。

　　在Ⅴ區(qū)沒有臨床和影像學(xué)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的情況下，是否對(duì)Ⅴ區(qū)進(jìn)行清掃存在爭(zhēng)議。2006年，美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校的外科醫(yī)生報(bào)道了他們的研究結(jié)果，建議治療性頸淋巴結(jié)清掃的范圍應(yīng)基于具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床和影像學(xué)證據(jù)的頸部分區(qū)而定［13］。如臨床和影像學(xué)顯示Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就僅行Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃，而不行Ⅱ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，僅在有臨床和影像學(xué)轉(zhuǎn)移證據(jù)時(shí)才清掃Ⅱ和Ⅴ區(qū)；當(dāng)Ⅲ區(qū)有大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)才清掃Ⅱ區(qū)。在106例病人中應(yīng)用這種方法，96%的病人未清掃Ⅰ區(qū)，77%的病人未清掃Ⅴ區(qū)，31%的病人未清掃Ⅱ區(qū)。有趣的是，原發(fā)腫瘤同側(cè)頸部Ⅰ區(qū)和Ⅴ區(qū)的復(fù)發(fā)率只有1%，但21%的病人出現(xiàn)Ⅱ區(qū)復(fù)發(fā)。其他一些報(bào)道建議若術(shù)前超聲檢查或術(shù)中冰凍切片檢查未發(fā)現(xiàn)Ⅳ區(qū)有陽(yáng)性淋巴結(jié)時(shí)，可以不清掃Ⅴ區(qū)［14］。這些研究表明，甲狀腺乳頭狀癌行治療性頸淋巴結(jié)清掃不包括Ⅴ區(qū)的決策可基于詳細(xì)的術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中評(píng)估。避免清掃Ⅴ區(qū)是有實(shí)際意義的，由于清掃該區(qū)域相關(guān)的合并癥，如經(jīng)常出現(xiàn)的術(shù)后水腫，接著是該區(qū)域纖維化和相關(guān)的不適或疼痛，以及由于頸叢皮神經(jīng)切除之后導(dǎo)致的頸肩部和上胸部皮膚麻木感，明顯影響病人的生活質(zhì)量。因此，是否清掃Ⅴ區(qū)，需要衡量風(fēng)險(xiǎn)和獲益，綜合考慮。

　　4.2分化型甲狀腺癌雙頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的RAI治療

　　盡管RAI已被報(bào)道對(duì)亞臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有效，但其通常不作為區(qū)域轉(zhuǎn)移的初始治療手段。有研究顯示采用RAI對(duì)臨床陽(yáng)性的淋巴結(jié)進(jìn)行初始治療，47%的病人無(wú)效，部分可能由于受累淋巴結(jié)的囊性變。Kozack等［15］對(duì)行甲狀腺切除+RAI治療的68例分化型甲狀腺癌進(jìn)行研究，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)能夠攝取碘，需要1~4個(gè)療程的RAI治療以達(dá)到轉(zhuǎn)移灶和殘留甲狀腺的徹底清除。治療的效果有賴于組織病理學(xué)情況和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目和大小等因素。在所有明顯的腫瘤被清除之后，采用RAI清甲和促甲狀腺激素抑制治療可降低淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率。由于目前的研究數(shù)據(jù)不夠完善并且存在爭(zhēng)議，ATA指南不建議也不反對(duì)僅根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行RAI治療［6］。因此，對(duì)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人行RAI治療的決策應(yīng)綜合考慮病人的年齡、腫瘤大小和病人的組織病理學(xué)情況。

　　4.3甲狀腺癌雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的輔助放療

　　分化型甲狀腺癌中輔助性外照射治療的作用未在隨機(jī)試驗(yàn)中被研究。但仍有一些研究表明高危甲狀腺癌病人使用外照射治療是有獲益的。來自多倫多的一項(xiàng)研究顯示在術(shù)中沒有肉眼殘留病變、年齡＞60歲T4病變的甲狀腺癌病人，接受外照射治療有獲益［16］。該研究包括70例此類病人，47例接受放療，23例未接受放療。接受輔助外照射治療組的病人具有明顯更高的10年存活率（81%vs.64.6%，P=0.04）和更低的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率（86.4%vs.65.7%，P=0.01）。既往研究也曾得到相似的研究結(jié)果，其研究包括年齡＞40歲、伴有腺體外侵犯、行全甲狀腺切除+RAI治療的137例甲狀腺癌病人。其中85例病人接受了針對(duì)甲狀腺床、頸部淋巴結(jié)和上縱隔的外照射治療。接受放療組的病人局部區(qū)域復(fù)發(fā)率更低（P=0.004）。Chow等［17］也報(bào)道外照射能夠提高N1b和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑＞2cm病人的10年無(wú)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)存活率（P＜0.05）。也有研究認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移本身不能作為外照射治療的指征，因?yàn)轭i部淋巴結(jié)的控制通常通過合理的頸淋巴結(jié)清掃和術(shù)后RAI治療來實(shí)現(xiàn)［18］。當(dāng)然，對(duì)于同時(shí)伴有廣泛腺體外侵犯和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜外侵犯的高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)病人而言，外照射治療可能有益［18-19］。

　　綜上所述，甲狀腺癌雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷包括超聲、CT、FNAC或FNAB、FNA+穿刺洗脫液Tg檢測(cè)和術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查。處理主要是同期行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理情況決定是否行RAI和（或）外照射治療。