今年夏天最火的電視劇是什么？《白夜追兇》無(wú)疑拔得頭籌。作為堅(jiān)定的關(guān)宏宇與高法醫(yī)CP黨，每每看到懷孕的高法醫(yī)執(zhí)行任務(wù)時(shí)，都會(huì)為她默默捏一把汗。當(dāng)然，主角光環(huán)籠罩下的她，最后生下了健康的寶寶。但在現(xiàn)實(shí)生活中，并不是所有的準(zhǔn)媽媽都會(huì)如此幸運(yùn)，其中甲狀腺功能減退癥就是阻礙胎兒健康生長(zhǎng)的一道坎。

　　甲狀腺功能減退癥簡(jiǎn)稱甲減，是一種由于甲狀腺激素合成分泌減少或生理效應(yīng)不足導(dǎo)致機(jī)體代謝活動(dòng)下降的內(nèi)分泌疾病，在妊娠婦女中的發(fā)病率為2‰～3‰。由于懷孕初期甲減癥狀輕微，很多準(zhǔn)媽媽可能直到產(chǎn)檢時(shí)才會(huì)發(fā)現(xiàn)，此時(shí)容易出現(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)、低出生體重、先兆子癇、胎盤早剝、胎膜早破及新生兒死亡等不良妊娠結(jié)局[1]。甲狀腺青年說(shuō)第二季，來(lái)自上海市第一婦嬰保健院的應(yīng)豪教授以典型病例為主線，對(duì)于妊娠合并嚴(yán)重甲減的問(wèn)題發(fā)起了討論。

　　病例速遞

　　29歲，孕前體重47.4kg，身高150cm，智力發(fā)育正常；

　　8歲因「甲狀腺腫塊」當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療（手術(shù)方式及手術(shù)病理結(jié)果不詳，術(shù)后未隨訪，未用藥治療）；

　　平素月經(jīng)不規(guī)則，初潮16歲，周期7-15/60-80天，量少；

　　0-0-1-0，2015.02孕50天難免流產(chǎn)清宮，此次為自然受孕；

　　末次月經(jīng)2015.12.2，2016.1.9BBT上升，1.21尿HCG陽(yáng)性；

　　2.25孕12+1周TAS：CRL22mm（孕63天），糾正后預(yù)產(chǎn)期9.30；

　　孕16+2周我院建卡產(chǎn)檢，唐氏低風(fēng)險(xiǎn)；

　　4.15孕16+2周超聲：?jiǎn)翁?，胎兒生長(zhǎng)相當(dāng)于16W5D；

　　4.15甲狀腺功能TSH>150mIU/L，F(xiàn)T46.6pmol/L，TPOAb33.2IU/ml；甲狀腺超聲：雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)后改變。

　　優(yōu)甲樂(lè)1.5片qdpo，隨訪甲狀腺功能；

　　5.1孕21周甲狀腺功能：TSH>150mIU/L，F(xiàn)T44.57pmol/L，TPOAb<28.0IU/ml，TgAb<15.0IU/ml，TRAb7.38IU/ml；

　　病例解讀

　　問(wèn)題1妊娠合并嚴(yán)重甲減對(duì)孩子是否有影響？

　　妊娠期婦女懷孕10～12周后胎兒的甲狀腺開(kāi)始形成，之后下丘腦-垂體-甲狀腺軸分泌甲狀腺激素，促進(jìn)胎兒腦的發(fā)育。妊娠期間母體甲狀腺體積增大，甲狀腺素分泌增加，對(duì)碘元素的需求隨之增加。如果此時(shí)機(jī)體對(duì)甲狀腺激素自身免疫或缺碘，則在分娩前后容易出現(xiàn)甲減。甲狀腺疾病診治指南指出，在胎兒甲狀腺功能完全建立之前（即妊娠20周前），胎兒腦發(fā)育所需甲狀腺素主要來(lái)源于母體，母體的甲狀腺素缺乏或可導(dǎo)致后代智力發(fā)育障礙，且這種損傷是不可逆的。

　　早在1981年，Montoro等人對(duì)9例嚴(yán)重臨床甲減合并妊娠婦女（4例醫(yī)源性甲減/2例橋本氏甲狀腺炎/3例特發(fā)性原發(fā)性甲減）進(jìn)行研究（表1），結(jié)果表明后代甲功均正常，無(wú)新生兒甲狀腺腫大；產(chǎn)后1月至2.7歲隨訪發(fā)現(xiàn)，除一名唐氏綜合征患兒，其余后代甲功、身高、體重、智力發(fā)育均正常。研究者推測(cè)，子代生長(zhǎng)發(fā)育正?？赡芘c他們下丘腦-垂體-甲狀腺軸的形成獨(dú)立于母體有關(guān)[2]。

　　Liu等探討了孕早期甲減對(duì)新生兒的影響[3]。通過(guò)納入8例自身免疫性甲狀腺炎嚴(yán)重甲減孕婦，他們發(fā)現(xiàn)這些新生兒出生時(shí)促甲狀腺激素水平正常，進(jìn)一步隨訪結(jié)果表明，這些孩子的智力分?jǐn)?shù)與對(duì)照組相比也無(wú)明顯差異（圖1）。之后，發(fā)表在Thyroid上的一項(xiàng)研究也得到了類似的結(jié)論[4]。

　　應(yīng)豪教授總結(jié)道，由于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道例數(shù)較少，目前尚無(wú)強(qiáng)力證據(jù)表明它對(duì)子代尤其是智力發(fā)育產(chǎn)生影響。

　　問(wèn)題2開(kāi)始干預(yù)的孕周是否太晚了？

　　國(guó)內(nèi)前瞻性研究表明，當(dāng)TSH≥妊娠特異正常范圍上限時(shí)，TSH水平越高，后代的智力水平越低，在妊娠8周內(nèi)給予L-T4治療可明顯改善后代智力。但國(guó)外Momotani等人對(duì)妊娠早期婦女進(jìn)行L-T4干預(yù)，未發(fā)現(xiàn)它能明顯改善后代智力[5]。此外，CATS和NIH的研究也得到同樣的結(jié)果。綜合以往研究，應(yīng)豪教授認(rèn)為，從現(xiàn)有的研究來(lái)看干預(yù)時(shí)限對(duì)子代結(jié)局影響不大。

　　問(wèn)題3怎樣調(diào)整能使甲狀腺功盡快恢復(fù)？

　　對(duì)于妊娠合并甲減的患者，要根據(jù)患者情況使用首選藥物——左甲狀腺素（LT4）。妊娠期間，一旦確診甲減，應(yīng)立即開(kāi)始治療，達(dá)到相應(yīng)治療目標(biāo)。依據(jù)TSH水平?jīng)Q定L-T4起始劑量：當(dāng)TSH＞2.5mIU/L時(shí)，L-T4起始劑量50μg/d；當(dāng)TSH＞8.0mIU/L時(shí)，L-T4起始劑量75μg/d；而當(dāng)TSH＞10.0mIU/L時(shí)，L-T4起始劑量100μg/d。

　　對(duì)于甲減合并妊娠的婦女，用藥遵循「分層定量，穩(wěn)固達(dá)標(biāo)」原則。在備孕階段，TSH的治療目標(biāo)為在參考值低限和<2.5mlU/L之間；延續(xù)妊娠期間，增加20%～30%或每周增加2天劑量，TSH目標(biāo)為妊娠期特異參考范圍下的1/2，若無(wú)參考值范圍則<2.5mlU/L；如果是妊娠期新診斷為甲減，則應(yīng)快速增加LT4到有效劑量：亞臨床甲減起始50ug/l，TSH目標(biāo)相應(yīng)調(diào)整為妊娠期特異參考范圍下的1/2：或若無(wú)參考值范圍則<2.5mlU/L。

　　病例小結(jié)

　　妊娠合并重度甲減文獻(xiàn)報(bào)道病例數(shù)有限，目前研究未能證明它一定對(duì)子代尤其是智力發(fā)育產(chǎn)生影響；

　　干預(yù)時(shí)限對(duì)妊娠期重度甲減患者子代結(jié)局影響不大；

　　所有指南均未明確指出妊娠合并重度甲減應(yīng)如何處理，且尚未達(dá)成專家共識(shí)，處理起來(lái)較為棘手。

　　結(jié)語(yǔ)

　　隨著我國(guó)「二胎政策」開(kāi)放，優(yōu)生優(yōu)育話題受到越來(lái)越多人的關(guān)注。應(yīng)豪教授指出，針對(duì)甲減孕婦的妊娠選擇，一些國(guó)家雖然有明確規(guī)定，但是否適用于中國(guó)還有待商榷。在回答患者「todo，ornottodo」時(shí)，醫(yī)生不能只從婦產(chǎn)科方面考慮，還應(yīng)向內(nèi)分泌科和母胎醫(yī)學(xué)醫(yī)生尋求建議，綜合考量。只有這樣，才能贏得這場(chǎng)與甲減的斗爭(zhēng)。