甲狀腺癌篩查的兩大法寶

　　甲狀腺癌根據(jù)病理學分型，主要分為分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）和甲狀腺未分化癌。其中，DTC約占90%，起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，主要包括甲狀腺乳頭狀癌（PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（FTC），預后相對較好，但10年內復發(fā)風險高。因此，DTC的術后評估與隨訪至關重要。

　　在所有非DTC甲狀腺癌患者中，甲狀腺髓樣癌（MTC）是主要類型。雖然在甲狀腺癌中僅占0.3%~4%，但由于其在早期難以發(fā)現(xiàn)，且可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病率無明顯差異，大部分患者確診時已為III期或IV期，導致致死率較高。MTC來自甲狀腺濾泡旁細胞，而該細胞又起源于神經(jīng)嵴的內分泌細胞，可分泌若干生物活性物質，如5-羥色胺、前列腺素、降鈣素、促腎上腺皮質激素等。臨床上除了和其他甲狀腺癌一樣有甲狀腺腫塊和頸淋巴結轉移外，還有其特有的癥狀，如約30%的患者有慢性腹瀉史并伴有面部潮紅。這是由于腫瘤分泌5-羥色胺和前列腺素促使腸道蠕動加速所致，甲狀腺原發(fā)灶和頸轉移灶切除后，這類癥狀即可消除。

　　臨床需依靠血清腫瘤標志物對治療效果進行動態(tài)監(jiān)測，甲狀腺相關的血清腫瘤標志物隨著臨床研究逐漸得到認可，有利于及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，實現(xiàn)早期干預和治療。

　　Tg、TgAb：分化型甲狀腺癌術后管理的重要參考

　　甲狀腺球蛋白（Tg）是與DTC密切相關的血清學指標，甲狀腺濾泡破壞、甲狀腺機能亢進等甲狀腺良性疾病以及DTC細胞增生、轉移和有效治療后短期內被破壞凋亡等，都可能導致血清Tg升高。臨床上將Tg作為DTC手術后和清甲治療后的主要判斷指標，是隨訪監(jiān)測DTC轉移、預測DTC復發(fā)、選擇后續(xù)治療、療效判斷及預后評估的重要參考。

　　但需要注意的是，10%~25%的人群血液內存有不同程度的抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），是目前干擾血清Tg檢測準確性的主要因素。美國甲狀腺協(xié)會（ATA）2015年發(fā)布的《成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌指南》推薦：患者在最初的隨訪過程中應每6~12個月檢測血清Tg，高危型患者監(jiān)測應當更為頻繁；甲狀腺激素替代治療患者至少每隔12個月檢測Tg血清水平；在隨訪中每次測定Tg時應同時定量測定TgAb，且應在同樣的實驗室、采用同種方法測定血清Tg，以確保檢測結果的可比性。

　　建議在DTC術前檢查Tg與TgAb的基礎值，以便更好地進行術后動態(tài)風險評估和隨訪。

　　Ct：甲狀腺髓樣癌篩查和預后的關鍵依據(jù)

　　降鈣素（Ct）是由甲狀腺濾泡旁C細胞或MTC細胞分泌的一種激素。臨床上主要用于MTC的篩查、診斷與隨訪，是確定MTC轉移最有效的方法。歐洲甲狀腺學會（ETA）發(fā)布的《濾泡上皮細胞分化型甲狀腺癌患者管理歐洲共識》推薦使用Ct對甲狀腺結節(jié)患者進行篩查。

　　由于無法通過超聲來鑒別MTC，很多患者往往到術后通過病理確診MTC，導致有相當一部分患者因為手術范圍不足而需要再次手術。將Ct作為MTC的術前篩查，對于MTC疑似患者能夠達到約90%的確診率，明顯減少二次手術的幾率。此外，Ct基值和術后值變化是判斷療效的關鍵性指標。根據(jù)2015年ATA發(fā)布的《甲狀腺髓樣癌的管理指南》，MTC術后患者血清Ct水平的倍增時間與腫瘤預后密切相關：當倍增時間少于6個月時，患者5年及10年的生存率分別為25%及8%；若為6個月至24個月，患者生存率為92%及37%；而大于24個月時，生存率將近100%。指南建議凡是術后Ct水平高于正常的患者，每半年均應進行Ct檢測并計算倍增時間。

　　Tg和Ct檢測靈敏度的提升使得檢測結果的陰性預測價值大大提高，在腫瘤復發(fā)監(jiān)測中能夠更好地確認無復發(fā)風險的術后患者，并篩查出高危復發(fā)的患者；對早期發(fā)現(xiàn)是否存在腫瘤術后殘留或疾病進展也有重要的意義，同時能夠輔助診斷分泌功能較差的甲狀腺癌，為甲狀腺疾病診療帶來更多的臨床獲益。

　　甲狀腺癌是高發(fā)，還是過度診斷

　　根據(jù)最新調查結果，韓國2003-2007年診斷的甲狀腺癌患者數(shù)量是該病預期發(fā)病率的十倍以上，伴隨診斷率而上升的是手術量。

　　然而，這并非區(qū)域性的問題。針對這一發(fā)現(xiàn)，Salvatore Vaccarella等人在全球范圍內展開了調查研究，結果提示，美國、英國、意大利、法國、北歐國家、日本、韓國等十二個高收入國家的470,000 女性及90,000男性均存“甲狀腺癌”診斷過度的問題。

　　不同國家的“過度診斷率”有所不同，韓國為90%，美國、意大利、法國、澳洲為70%~80%，日本、英國、北歐國家為50%。其研究結果已經(jīng)發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學》雜志上。

　　甲狀腺癌“過度診斷”的原因是什么？

　　甲狀腺觸診是體格檢查的一項基本操作，自西方醫(yī)學誕生以來，甲狀腺觸診與測量一直是診斷甲狀腺疾病的主要依據(jù)。然而，被“過度診斷”的患者人數(shù)急劇增多開始于1980~1990年，那時候正是診斷技術革新的年代。

　　頸部超聲、CT掃描、MRI儀器、技術、學科得到了飛速發(fā)展，這使得原本看不出來、摸不出來的疾病無處遁形，惡性甲狀腺結節(jié)的診斷率隨之大幅度上升。也就是說，診斷技術革新，是今天甲狀腺癌“過度診斷”的直接原因。

　　本應是“功臣”的新技術緣何幫了倒忙?

　　日本有一項長達75個月的跟蹤調查，隨訪了1235名“甲狀腺乳頭狀癌”患者，其中病情顯著進展的僅有3.5%，死亡率為0%。也就是說，很多被高度懷疑為惡性的甲狀腺癌也許并不那么“惡性”，對于甲狀腺癌而言，也許我們并不用如此“談癌色變”。

　　那以后甲狀腺癌還用手術嗎？

　　Vaccarella 醫(yī)生坦言，對于高風險的甲狀腺癌，手術是必須的；但對于一些低風險的病變，我們要做的應該是密切監(jiān)測（watch and wait）。因此，修正現(xiàn)有的甲狀腺癌分類辦法，重新修訂手術指征變得越來越有價值。

　　目前，全球公認的甲狀腺結節(jié)手術指征主要根據(jù)結節(jié)的大小、數(shù)量、是否有鈣化或豐富的血液供應、是否有頸部的放療史、是否存在壓迫其他組織的癥狀而定。

　　對此，研究建議：對于直徑小于1cm的結節(jié)，選擇手術治療應極為慎重；對于病理學認為低風險的甲狀腺癌，密切觀察（watch and wait）應當成為首要選擇。

　　如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍?，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務。健康宗旨：讓每一個人更健康。