甲狀腺癌成倍增加 真兇是“過度”診治

　　國外研究發(fā)現(xiàn)，在美國、意大利、法國等12個(gè)國家中可能存在甲狀腺癌“過度診斷”。特別是大部分被診斷為甲狀腺癌的患者會(huì)被直接行甲狀腺切除術(shù)，這又引發(fā)了對(duì)甲狀腺癌“過度治療”的討論。近期，《中華內(nèi)科雜志》刊登了中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李靜和上海市第六人民醫(yī)院樊友本等的兩篇文章，作者就該問題表述了自己的觀點(diǎn)。

　　李靜：發(fā)病率升高   但死亡率不變

　　目前，世界各國的甲狀腺癌發(fā)病率均升高。美國近40年間甲狀腺癌發(fā)病率增加近2倍；韓國1999-2013年增長近10倍；我國在1998-2009年間也增加了近3倍。

　　然而，甲狀腺癌死亡率卻并未隨發(fā)病率的增長而增加。近40年，西班牙、日本、美國等國甲狀腺癌死亡率沒有發(fā)生明顯變化；韓國1999-2013年僅輕度升高。這種矛盾的數(shù)據(jù)引起了醫(yī)學(xué)界針對(duì)甲狀腺癌診治中是否存在“過度”的關(guān)注。

　　樊友本：發(fā)病率增加最快的惡性實(shí)體瘤

　　美國數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌年發(fā)病率從1975年的4.9/10萬增加到2009年的14.3/10萬，增加病例絕大多數(shù)為乳頭狀甲狀腺癌（PTC）。而且，1998年確診的甲狀腺癌中，23%是<1 cm的微小癌，而微小癌發(fā)病率占2008年甲狀腺癌的39%。

　　在我國，杭州、上海和天津等城市發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌位居女性惡性腫瘤的第三位，已成為發(fā)病率增加最快的惡性實(shí)體腫瘤。一時(shí)間，有關(guān)甲狀腺癌過度診治的議論引起較高熱度。

　　李靜：危險(xiǎn)因素與超聲是“雙罪魁”

　　多種因素使發(fā)病率增加

　　美國國家癌癥中心SEER數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，不僅<1.0 cm的微小癌發(fā)病率升高，且1.0~4.0 cm甲狀腺癌發(fā)病率也出現(xiàn)增加。各國甲狀腺癌發(fā)病率的升高，主要表現(xiàn)為PTC發(fā)病率升高。且增加的相對(duì)程度存在明顯性別差異，這種現(xiàn)象并不能完全用檢測(cè)敏感性增加或醫(yī)患篩查意識(shí)增強(qiáng)來解釋。

　　研究表明，自身免疫、電離輻射、碘攝入量、雌激素、環(huán)境內(nèi)分泌干擾物、負(fù)性社會(huì)心理因素和遺傳等都可能促進(jìn)甲狀腺癌發(fā)病率增加。

　　因此，甲狀腺癌發(fā)病率增長并不完全是空穴來風(fēng)，壓力過大、不健康生活方式、電離輻射、環(huán)境干擾物等都是甲狀腺癌發(fā)病率不斷攀升的重要原因，需要引起重視。

　　檢測(cè)手段過度致假性增長

　　超過50%的新增PTC患者為結(jié)節(jié)直徑≤1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC），而該惡性腫瘤多表現(xiàn)為良性病程，術(shù)后生存率高，腫瘤復(fù)發(fā)率低。美國數(shù)據(jù)表明，1975-2006年，甲狀腺癌患者5年相對(duì)生存率為92.3%~98.2%，其進(jìn)展慢且死亡率低。

　　因此，由于超聲等監(jiān)測(cè)手段精確度、使用率明顯增加而導(dǎo)致對(duì)PTMC的過多挖掘是否具有臨床意義更值得商榷。而且，超聲檢查結(jié)果不僅與儀器的精密程度有關(guān)，還與超聲科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷有關(guān)。一旦超聲科醫(yī)師對(duì)甲狀腺和頸部淋巴結(jié)的檢查結(jié)果描述及報(bào)告不準(zhǔn)確，就容易使臨床醫(yī)師對(duì)診斷產(chǎn)生誤解。

　　樊友本：發(fā)病率增長是全球現(xiàn)象

　　超過40%的甲狀腺癌發(fā)病率與肥胖、環(huán)境惡化及輻射增加有驚人的一致性。除微小甲狀腺癌，>1 cm的甲狀腺癌的發(fā)病率也以同樣的速度增加。而侵犯腺外組織的T3、T4期甲狀腺癌以同樣發(fā)展趨勢(shì)增加。美國數(shù)據(jù)表明，大部分PTMC是會(huì)進(jìn)展到直徑1 cm以上的，只是時(shí)間問題。

　　因此，甲狀腺癌發(fā)病率增加是一個(gè)全球現(xiàn)象，并非醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)、就醫(yī)便利導(dǎo)致的。

　　超聲檢查是是美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）指南和歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)推薦的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷首選方法。而CT和MRI檢查對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性及特異性均不夠好，其應(yīng)用范圍是進(jìn)一步顯示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)和毗鄰器官結(jié)構(gòu)，幫助判斷甲狀腺對(duì)于器官、食管和血管的影響。所以，60%~70%的甲狀腺結(jié)節(jié)患者無需常規(guī)CT和MRI檢查。

　　李靜：甲狀腺癌應(yīng)避免過度治療

　　1、術(shù)前未評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，而一律按惡性可能性大行甲狀腺手術(shù)切除治療

　　這樣不僅會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)和身體負(fù)擔(dān)，甚至?xí)l(fā)甲狀腺功能低下等副作用。一項(xiàng)國內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示，在接受甲狀腺手術(shù)治療的9216例患者中，惡性腫瘤患者僅占10%。因此，應(yīng)于術(shù)前認(rèn)真評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，對(duì)于無手術(shù)適應(yīng)證的良性結(jié)節(jié)患者應(yīng)進(jìn)行隨訪，惡性的也需根據(jù)TNM分期、復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度以及各種術(shù)式的利弊來細(xì)化外科處理原則，盡量減少切除范圍。

　　2、對(duì)PTMC一律必須行手術(shù)切除治療

　　雖然多數(shù)臨床研究表明PTMC存在很高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，普遍轉(zhuǎn)移率為50%~75%。但日本的研究表明，PTMC在5年和10年后的增長率（腫瘤增大≥3 mm的比例）分別為6.4%和15.9%，新發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為1.4%和3.4%；其中100余例PTMC患者在觀察一段時(shí)間后行手術(shù)，術(shù)后也均無復(fù)發(fā)。

　　該研究提示，盡管PTMC有較高幾率為多病灶或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但在無證據(jù)表明其處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)情況下，也可考慮動(dòng)態(tài)觀察，在出現(xiàn)腫瘤增大或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再考慮手術(shù)。對(duì)于像PTMC這種進(jìn)展緩慢的惡性腫瘤，復(fù)發(fā)率低。所以對(duì)PTMC一律進(jìn)行手術(shù)治療的臨床意義值得商榷。

　　3、對(duì)于甲狀腺術(shù)后促甲狀腺激素（TSH）抑制治療的靶目標(biāo)可能不合理

　　TSH抑制療法主要通過抑制血TSH水平從而降低其對(duì)甲狀腺細(xì)胞促生長作用，達(dá)到縮小甲狀腺結(jié)節(jié)及預(yù)防甲狀腺癌復(fù)發(fā)的目的。有研究表明，TSH受體表達(dá)是影響PTC預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。將TSH抑制治療可能存在明顯的心血管副作用和骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于老年（≥60歲）患者TSH完全抑制是房顫的獨(dú)立誘發(fā)因素。

　　因此，運(yùn)用TSH抑制療法時(shí)應(yīng)根據(jù)其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)以及心血管危險(xiǎn)因素和骨質(zhì)疏松情況分別進(jìn)行動(dòng)態(tài)復(fù)發(fā)與風(fēng)險(xiǎn)分層，綜合評(píng)估TSH抑制治療受益與不良風(fēng)險(xiǎn)之間的利弊關(guān)系，進(jìn)行個(gè)體化治療。

　　2015年，ATA指南中提出新觀點(diǎn)，只對(duì)超聲檢查高度懷疑的、≥1 cm的腫瘤進(jìn)行穿刺或評(píng)估，而直徑<1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)一般無需評(píng)估和施行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA），也就意味著絕大多數(shù)PTMC不會(huì)被診斷。對(duì)于PTMC，觀察腫瘤的變化，以密切隨訪、推遲干預(yù)替代手術(shù)治療，成為新的主要策略。

　　然而，此問題仍存在較大疑問。對(duì)于PTMC，因?yàn)橹委熜Ч?，所以不需要及早診斷、手術(shù)治療，從邏輯上來講是錯(cuò)誤的，也是違背惡性腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的基本原則。

　　對(duì)于分化型甲狀腺癌的治療方式，國內(nèi)外專家逐漸達(dá)成一致，改變了既往動(dòng)輒甲狀腺全切除。新版ATA指南認(rèn)為，可選擇全切或腺葉切除。這也提示外科醫(yī)生可根據(jù)手術(shù)中腫瘤生長特性、患者意愿、以及自身專業(yè)技能選擇更適宜的手術(shù)方式，讓患者獲益最大。

　　甲狀腺癌怎么切

　　為何右心室梗死出現(xiàn)右心衰竭伴低血壓時(shí)，治療以擴(kuò)張血容量為主，且不宜使用利尿劑和硝酸酯類藥物？

　　右心室梗死導(dǎo)致的急性右心衰竭伴低血壓，主要是由于右心室收縮力減弱，在收縮期不能有效地將血液射入肺循環(huán)，進(jìn)而使左心回心血量減少，左心室舒張末期壓力降低，即前負(fù)荷減小，導(dǎo)致左心排血量降低，血壓下降。

　　治療上以擴(kuò)張血容量為主，通過大量補(bǔ)液，增大右心室前負(fù)荷，進(jìn)而增加右心搏出量，使更多的血液進(jìn)入肺循環(huán)，以期提高左心室舒張末期容積；必要時(shí)加用正性肌力藥物（優(yōu)選多巴酚丁胺）加強(qiáng)右心室收縮力。

　　利尿劑會(huì)減少有效循環(huán)血容量；硝酸酯類藥物通過擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，使血壓進(jìn)一步降低，故二者均不宜使用。

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