關(guān)于甲狀腺癌，你需要知道什么

　　甲狀腺癌（Thyriod carcinoma），簡(jiǎn)稱“甲癌”。近年來，不僅在我國(guó)，在世界范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年迅猛上升的趨勢(shì)， 發(fā)病率每年以 6.2% 速度逐年遞增，尤其以女性患者居多。在我們的領(lǐng)邦韓國(guó)以及我國(guó)浙江省等一些地區(qū)，它的發(fā)病率已經(jīng)成為女性惡性腫瘤的第一位，成為了最為常見的惡性腫瘤。

　　因此，甲狀腺癌已經(jīng)逐步跨入常見惡性腫瘤行列，也越來越引起老百姓的關(guān)注。由于受知識(shí)水平及專業(yè)等條件的限制，人們對(duì)甲狀腺癌的認(rèn)知還存在一些誤區(qū)，同時(shí)也有一些熱門話題亟待解決，本文將從專業(yè)角度進(jìn)行分析和解讀。

　　甲狀腺是什么？

　　甲狀腺是人體最大的重要的內(nèi)分泌腺，位于人體頸中部，由兩個(gè)側(cè)葉及中間狹窄的峽葉構(gòu)成，像一只展翅飛翔的蝴蝶。它是人體生長(zhǎng)發(fā)育、能量代謝的重要器官。

　　在正常情況下，我們?cè)陬i部是不易摸到甲狀腺輪廓的，當(dāng)看到或摸到脖子腫大或包塊時(shí)，需要警惕甲狀腺疾病的可能。這個(gè)時(shí)候建議您到?？漆t(yī)院就診行頸部超聲波檢查，通過簡(jiǎn)便無創(chuàng)的檢測(cè)即可初步明確疾病的性質(zhì)。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌的關(guān)系

　　關(guān)于甲狀腺癌的幾個(gè)誤區(qū)：

　　① “大脖子病”不是甲狀腺癌，大脖子病是甲狀腺的良性增大，醫(yī)學(xué)上稱為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。但少數(shù)病人，腫物突然增長(zhǎng)加快，這就是惡性改變的信號(hào)，需要及時(shí)就醫(yī)檢查。

　?、?甲狀腺結(jié)節(jié)，彩超發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)常為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，是一種良性病變，人群檢出率很高約有 27%-78%，也就是說接近 1/3 到一半的健康人群可能彩超會(huì)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中僅有少數(shù)（5-15%）可能存在癌變。

　　近來我科在國(guó)際期刊“ORL”上發(fā)表了一項(xiàng)最新研究成果顯示：甲癌患者血清中的粒淋比（Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio,NRL）有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。因此，絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)可以密切觀察無需手術(shù)，隨訪過程中如果出現(xiàn)結(jié)節(jié)突然長(zhǎng)大、頸部出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)及聲音嘶啞等情況這需要立刻醫(yī)院就診。

　　甲狀腺癌病因是什么？

　　與其它惡性腫瘤一樣，甲狀腺癌的發(fā)病因素很難肯定，放射線、碘過量或不足、基因遺傳、營(yíng)養(yǎng)過剩、不良情緒、激素水平等都有可能是甲狀腺癌發(fā)病的誘因。放射線致癌大都發(fā)生于X線外照射后。

　　而且需要注意的是，甲狀腺癌的危險(xiǎn)性隨接受輻射的年齡增加而降低，即幼兒較成人的危險(xiǎn)性高。被照射的小兒年齡愈小，發(fā)生癌的危險(xiǎn)度愈高。另外，女性一般較男性為高。

　　目前還沒有確切證據(jù)證實(shí)碘過量會(huì)導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)生，碘缺乏同樣會(huì)導(dǎo)致許多甲狀腺疾病。因此，我們建議均衡飲食，無需刻意補(bǔ)充或不補(bǔ)。鑒于目前大多甲狀腺癌患者都處于富碘的地區(qū)，因此建議甲狀腺癌患者術(shù)后適當(dāng)?shù)偷怙嬍?，則無需常規(guī)食用無碘鹽。

　　目前甲狀腺癌的高發(fā)是因?yàn)檫^度診斷造成的嗎？

　　不是，最近幾年甲狀腺癌的發(fā)病率無論是在我國(guó)或者韓國(guó)，歐美國(guó)家均有不同程度上漲，成為了發(fā)病率上升最快的實(shí)體腫瘤。

　　研究發(fā)現(xiàn)不僅是1cm以下的微小癌發(fā)病率上升，甚至4cm以上的肉眼可見的病變發(fā)病率也同步上升，因此，對(duì)于甲狀腺癌的發(fā)病上升超聲的早期發(fā)現(xiàn)和診斷只是原因之一。

　　近期一項(xiàng)6萬人的大規(guī)模研究發(fā)表在世界著名期刊JAMA（JAMA. 2017,317（13）），研究回顧了1974到2013年期間美國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率的情況。研究顯示期間，在美國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病以每年3%的速度遞增，尤其是甲狀腺乳頭狀癌。與此同時(shí)，對(duì)于晚期甲狀腺甲狀腺乳頭狀癌而言，不僅是發(fā)病率增加，而且死亡率也有同步上升。

　　甲狀腺癌的治療主要有哪些？

　　在世界范圍內(nèi)大家已獲得共識(shí)，甲狀腺癌的主要治療手段是以外科手術(shù)為主，尤其是乳頭狀癌和濾泡狀癌需要及時(shí)、規(guī)范、徹底的手術(shù)治療。

　　有的患者認(rèn)為自己得了甲狀腺癌，一定要徹底切除，把整個(gè)甲狀腺切掉才保險(xiǎn)，也有患者認(rèn)為甲狀腺是個(gè)很重要的器官，要求醫(yī)生盡量保留一些正常的腺體。但是具體情況要根據(jù)患者的自身病情，采取個(gè)體化、合理化的手術(shù)方式，既避免治療不足，也不給患者造成過度治療。

　　除了甲狀腺原發(fā)病灶的處理以外，手術(shù)需同時(shí)注重頸部淋巴結(jié)的處理，否則，可能會(huì)為以后腫瘤的復(fù)發(fā)留下禍根。我們既往的研究表明甲狀腺癌出現(xiàn)中央?yún)^(qū)頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移概率高達(dá)50%左右。

　　因此，對(duì)于甲狀腺癌患者，包括一些早期微小癌患者切除甲狀腺病灶的同時(shí)，應(yīng)該重視頸部淋巴結(jié)的同期處理。手術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果及術(shù)中情況酌情選用碘治療和內(nèi)分泌抑制抑制治療。

　　甲狀腺癌的治療效果如何？

　　雖然目前甲狀腺癌發(fā)病率越來越高，但由于檢測(cè)手段敏感性提高，多數(shù)甲狀腺癌屬于早期，預(yù)后良好，它是頭頸部癌癥乃至全省癌癥中治療效果最好的癌腫之一，這些腫瘤中大部分性情十分“溫和”，生長(zhǎng)十分緩慢，不影響正常的生活及工作。

　　經(jīng)過規(guī)范的外科治療后，絕大多數(shù)甲癌患者是可以得到一個(gè)令人滿意的治療效果。通過科學(xué)合理的生活及飲食習(xí)慣，是有助于您遠(yuǎn)離甲狀腺癌的。

　　甲狀腺癌病人生存現(xiàn)狀分析

　　甲狀腺癌是目前發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體腫瘤，其已成為醫(yī)學(xué)界和社會(huì)廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)話題。本文闡述甲狀腺癌流行病學(xué)特點(diǎn)并分析病人生存現(xiàn)狀，同時(shí)探討甲狀腺癌診療未來發(fā)展方向。

　　流行病學(xué)特點(diǎn)

　　1.1 發(fā)病率持續(xù)增加

　　美國(guó)每年預(yù)計(jì)新發(fā)甲狀腺癌56 000 例，從2010 年開始，甲狀腺癌已經(jīng)成為美國(guó)女性第5 位常見的癌癥。在意大利年齡≤45歲女性中，甲狀腺癌是第2 位高發(fā)癌癥。2011年，韓國(guó)癌癥患病率排名中，甲狀腺癌高居首位。2012 年，我國(guó)包括32 個(gè)癌癥登記中心的年報(bào)顯示，甲狀腺癌位居城市人群癌癥患病的第4位，2003-2007 年發(fā)病率每年增長(zhǎng)14.5%。2010年，我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率為4.1/10 萬，而世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)計(jì)2015 年中國(guó)甲狀腺癌新增48 650例。

　　1.2 各國(guó)生存現(xiàn)狀存在差異

　　美國(guó)、歐洲和中國(guó)發(fā)布的最新甲狀腺癌病人生存數(shù)據(jù)如下：2013 年美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康研究院SEER（Surveillance，Epidemiology，and End Results Program）發(fā)布癌癥病人生存現(xiàn)狀調(diào)查數(shù)據(jù)，共納入9 個(gè)地區(qū)［如舊金山（San Francisco）、亞特蘭大（Atlanta）等］所登記的2003-2009 年被診斷為甲狀腺癌的55 834 例病人，所有病人均隨訪至2010 年。結(jié)果顯示，甲狀腺癌病人5 年相對(duì)存活率（經(jīng)種族、性別、診斷年數(shù)、臨床分期和年齡調(diào)整）達(dá)98.2%，在所有癌癥中排第2 位。而據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，20 世紀(jì)40 年代美國(guó)甲狀腺癌病人5 年存活率僅為64.0%，20 世紀(jì)60年代存活率（美國(guó)白種人）提高至83.0% ，而2003-2009 年升至98.2%。

　　2014 年發(fā)布的歐洲癌癥病人生存數(shù)據(jù)中，共納入29 個(gè)國(guó)家107 個(gè)癌癥登記中心>1000 萬例癌癥病人，所有病人均在1999-2007 年診斷為癌癥，隨訪至2008 年，甲狀腺癌年齡調(diào)整5 年相對(duì)存活率為86.5%。英國(guó)在2009 年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)中共納入20 個(gè)癌癥登記中心1995-1999 年診斷為癌癥的病人，隨訪至2003 年，甲狀腺癌病人5 年相對(duì)存活率為77.6%。

　　2014 年，我國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌5 年相對(duì)存活率為67.5%，在所有癌癥中位居第2 位。此次統(tǒng)計(jì)共納入17 個(gè)癌癥登記中心所記錄的2003-2005 年首次確診為癌癥的138 852 例病人，其中甲狀腺癌1736 例。所有病人均隨訪至2010-12-31。數(shù)據(jù)采集方式是通過死亡記錄和動(dòng)態(tài)隨訪（醫(yī)院病歷、醫(yī)保、問卷），包括3 個(gè)城市地區(qū)（北京、大連、中山）和14 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)（長(zhǎng)樂、磁縣、大豐、肥城、贛榆、海門、海寧、嘉山、鑒湖、金檀、林州、祁東、四會(huì)、泰興），鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)比例接近70%?？梢?，我國(guó)甲狀腺癌病人5 年存活率主要為二級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)院病人數(shù)據(jù)，而非多數(shù)三甲綜合醫(yī)院或腫瘤醫(yī)院數(shù)據(jù)，故代表的是全國(guó)甲狀腺癌平均診療水平。我國(guó)2015 年癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，年新發(fā)甲狀腺癌將近90 000 例，其中男性22 000 例，女性67 900 例；年甲狀腺癌死亡6800例，其中男性2500 例，女性4300 例；年齡<30 歲的年輕女性中，甲狀腺癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第1位。

　　2013 年，美國(guó)SEER 公布的數(shù)據(jù)顯示，2001-2010 年美國(guó)甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)增長(zhǎng)的同時(shí)，病死率年平均變化率為0.9%。而我國(guó)國(guó)家癌癥中心對(duì)32 個(gè)癌癥登記中心數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，2003-2007 年甲狀腺癌發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)，每年分別以14.5%和1.4%的速度上升。

　　綜上所述，從甲狀腺癌病人生存數(shù)據(jù)看，我國(guó)甲狀腺癌病人生存現(xiàn)狀與歐洲、美國(guó)均有較大差距；美國(guó)10 年間（2001-2010 年）甲狀腺癌病人死亡趨勢(shì)平穩(wěn)，而我國(guó)甲狀腺癌病死率則以每年1.4%的速度上升。

　　生存現(xiàn)狀分析

　　我國(guó)甲狀腺癌病人預(yù)后明顯差于歐美等西方國(guó)家，該差異的根本原因須進(jìn)行深入分析和探究。

　　2.1 甲狀腺癌病理學(xué)類型構(gòu)成的影響

　　甲狀腺癌病理學(xué)類型包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）、未分化型甲狀腺癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）和甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）。其中，PTC 和FTC 因癌細(xì)胞分化較好而被稱為分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC），DTC 在甲狀腺癌中的比例>90%。諸多研究提示，DTC 預(yù)后較好，存活率較高，而ATC 的5 年存活率僅為1%～17%。故甲狀腺癌病理類型構(gòu)成比可影響存活率。

　　2013 年，美國(guó)SEER 發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，DTC 中以PTC（87.3%）多見，其次是FTC（5.9%）。我國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌病理學(xué)類型構(gòu)成與美國(guó)相似，PTC 占全部甲狀腺癌的86.0%，F(xiàn)TC 占3.1%。因此，病理學(xué)類型構(gòu)成并非導(dǎo)致中外甲狀腺癌病人存活差異的原因。

　　2.2 甲狀腺癌臨床分期構(gòu)成的影響

　　研究顯示，甲狀腺癌的臨床分期是預(yù)后的影響因素，晚期病人死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，存活時(shí)間更短。美國(guó)SEER 發(fā)布的數(shù)據(jù)也印證了此點(diǎn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期病例5 年相對(duì)存活率約為80.0%，遠(yuǎn)低于經(jīng)臨床分期和診斷年數(shù)調(diào)整后的甲狀腺癌總體存活水平。

　　我國(guó)國(guó)家癌癥中心所進(jìn)行的甲狀腺癌存活率分析中，并未對(duì)納入的甲狀腺癌病人臨床分期進(jìn)行描述和分析。因此，尚不明確中外甲狀腺癌病人5 年存活率差異是否與病人臨床分期構(gòu)成比有關(guān)。

　　2.3 甲狀腺癌診治水平的影響

　　筆者回顧了國(guó)內(nèi)外以甲狀腺癌病人存活率為研究終點(diǎn)的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)如下。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)：美國(guó)甲狀腺癌治療合作研究組研究發(fā)現(xiàn)，DTC 病人5 年總體存活率為87.0%；Eustatia-Rutten 等的回顧性研究中納入366 例DTC 病人，年齡為（47.6&plusmn;17.0）歲，隨訪（8.3±4.6）年，10 年總體存活率為76.8%。國(guó)內(nèi)甲狀腺癌相關(guān)文獻(xiàn)多來自于三甲醫(yī)院，其中，唐韜等回顧性分析中日友好醫(yī)院普外科收治的DTC病人資料發(fā)現(xiàn)，年齡<45 歲的DTC 病人10 年存活率達(dá)93.6%；孫傳政等回顧性分析中山大學(xué)腫瘤防治中心收治的年齡<30 歲的131 例DTC 病人的臨床資料發(fā)現(xiàn)，10 年累積存活率為97.2%。從上述國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)可見，我國(guó)部分三甲醫(yī)院的DTC 病人10 年存活率與國(guó)外研究數(shù)據(jù)相當(dāng)，說明其甲狀腺癌診療水平已與國(guó)際接軌。但從官方發(fā)布的數(shù)據(jù)來看，我國(guó)與國(guó)外的甲狀腺癌病人存活率差異仍較大，這種差異可能來源于基層醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的診治水平參差不齊。

　　我國(guó)首個(gè)DTC 診療指南于2012 年發(fā)布。在此之前，由于缺乏診療規(guī)范，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院和地區(qū)的甲狀腺癌診療方式差距較大。僅甲狀腺切除術(shù)即有十幾種，如甲狀腺癌根治術(shù)、甲狀腺腫塊切除術(shù)、單側(cè)甲狀腺切除術(shù)、部分腺葉切除術(shù)、腺葉次全切除術(shù)、腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺葉全切除術(shù)、雙側(cè)腺葉近全切除術(shù)、雙側(cè)腺葉全切除術(shù)等。而甲狀腺癌的淋巴結(jié)清掃范圍則更為混亂。術(shù)后131I 治療接受程度低，治療流程欠規(guī)范，對(duì)促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治療概念的理解存在誤區(qū)，例如，將其等同于甲狀腺激素替代治療，對(duì)TSH 抑制治療的獲益認(rèn)識(shí)不足，治療目標(biāo)不明確等。

　　20 世紀(jì)40 年代，美國(guó)甲狀腺癌病人5 年存活率僅為64.0%。然而，經(jīng)過推廣規(guī)范化治療后，2013 年甲狀腺癌病人5 年相對(duì)存活率高達(dá)98.2%。這反映了規(guī)范化治療的重要性。故筆者建議，臨床須嚴(yán)格遵照指南進(jìn)行規(guī)范化診療，以提高我國(guó)甲狀腺癌病人的存活率。

　　甲狀腺癌診治展望

　　我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率日趨增高，為了改善甲狀腺癌病人存活現(xiàn)狀，須從加強(qiáng)甲狀腺癌診治規(guī)范化入手。

　　3.1 甲狀腺癌早期診斷是規(guī)范化治療的前提

　　甲狀腺癌發(fā)病隱匿，早期常無明顯自覺癥狀，病人多以甲狀腺結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀，良性甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的臨床處理及預(yù)后差異很大，如未及時(shí)準(zhǔn)確地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，對(duì)甲狀腺癌病人則意味著延遲診斷或誤診。

　　目前，國(guó)際上對(duì)于中晚期甲狀腺癌病人進(jìn)行積極手術(shù)治療的觀點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)，但在甲狀腺微小癌診治方面仍存在認(rèn)識(shí)差異。多數(shù)研究主張?jiān)缙诤Y查并積極治療，但也有部分研究持相反觀點(diǎn)，主要在于甲狀腺微小癌的高檢出率及其所引發(fā)的“對(duì)過度診斷和治療的擔(dān)憂”，此觀點(diǎn)主要來自于文獻(xiàn)。這兩篇文獻(xiàn)報(bào)道，近10 年來，韓國(guó)甲狀腺癌患病年增長(zhǎng)率約為25.0%，2009 年甲狀腺微小癌占所有甲狀腺癌病例的43.1%；并認(rèn)為，隨著國(guó)家癌癥篩查項(xiàng)目的實(shí)施和超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺微小癌的檢出率增高，導(dǎo)致甲狀腺癌發(fā)病率隨之升高，而90%診斷為甲狀腺癌的病人均接受了手術(shù)治療。因此，其建議停止甲狀腺癌超聲篩查，從而避免因診治甲狀腺癌導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)壓力和公眾恐慌。須注意，上述不支持早期甲狀腺癌篩查的原因是來源于社會(huì)與經(jīng)濟(jì)壓力，并非疾病本身因素。

　　從疾病診治角度看，上述關(guān)于對(duì)甲狀腺癌不進(jìn)行篩查和早期治療的觀點(diǎn)并不可取。對(duì)于任何惡性疾病，早期診斷和治療至關(guān)重要，不僅能夠節(jié)約整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療資源，也能在一定程度上提高了惡性疾病的長(zhǎng)期存活率，最終使病人獲益。Pacini 等對(duì)甲狀腺微小癌病人的回顧性研究顯示，約11.0%的甲狀腺微小癌有甲狀腺外擴(kuò)散，28.0%存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。諸多研究表明，甲狀腺外擴(kuò)散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯增加了甲狀腺癌病人死亡風(fēng)險(xiǎn)。可見，甲狀腺微小癌的早期診斷與干預(yù)十分必要。至于甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥則與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)顯著相關(guān)，熟練掌握技術(shù)者可使甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低約50%。因此，當(dāng)前應(yīng)更關(guān)注如何提高甲狀腺癌的診治水平，而非擔(dān)憂甲狀腺癌病例的檢出。一項(xiàng)對(duì)768 例甲狀腺癌病人資料的回顧性分析顯示，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的病人住院時(shí)間和費(fèi)用顯著低于非體檢發(fā)現(xiàn)者。這也表明，甲狀腺癌的早期診斷不但對(duì)其治療具有積極意義，而且可減輕病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　Ito 等對(duì)甲狀腺微小癌病人隨訪觀察6 年發(fā)現(xiàn)，納入的1235 例甲狀腺微小癌低危病人中，在不接受手術(shù)治療的觀察期間，58 例（4.6%）病人病灶增大，19 例（1.5%）新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，43 例（3.5%）發(fā)展為臨床型腫瘤。最終有191 例（15.5%）病人因腫瘤進(jìn)展（體積增大或新發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象）、合并濾泡狀癌或多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、合并Grave 病難以控制病情等原因接受手術(shù)治療。因此，該研究認(rèn)為，“低危甲狀腺微小癌”病人中有15%將出現(xiàn)病情進(jìn)展，最終須進(jìn)行手術(shù)治療?？梢姡?ldquo;低危”并不是真正意義上的低危，其中仍有高危病人存在。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，如果對(duì)Ito 等研究中所提到的“低危甲狀腺微小癌”只觀察而不進(jìn)行手術(shù)治療，勢(shì)必會(huì)延誤部分病人的治療，而引起醫(yī)療糾紛。另外，該研究也提出：“當(dāng)微小乳頭狀癌出現(xiàn)進(jìn)展時(shí)再實(shí)施手術(shù)治療也為時(shí)不晚”。這說明其支持積極手術(shù)治療，而所謂的保守觀察只是針對(duì)特定人群。部分學(xué)者錯(cuò)誤理解了Ito 的觀點(diǎn)，認(rèn)為甲狀腺微小癌可保守觀察。我國(guó)臨床中病人隨訪依從性差，絕大多數(shù)不能堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律隨訪，如不及時(shí)進(jìn)行合理的治療，必然延誤病情并導(dǎo)致不良后果。

　　3.2 甲狀腺癌診治規(guī)范化

　　2012 年我國(guó)首個(gè)甲狀腺癌相關(guān)指南，即《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》，對(duì)甲狀腺癌的診斷、治療和隨訪均有基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的明確推薦。診斷方面明確甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別是評(píng)估要點(diǎn)，治療方面強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療、術(shù)后131I 治療和TSH 抑制治療是DTC的主要治療方法。同時(shí)，規(guī)范了DTC 的術(shù)式，即全或近全甲狀腺切除術(shù)、甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。根據(jù)治療目的將術(shù)后131I 治療分為清甲治療和清灶治療兩種，并規(guī)范了治療前評(píng)估、治療劑量和治療后療效評(píng)估等流程。此外，明確了DTC 術(shù)后TSH抑制治療概念以及DTC 病人的風(fēng)險(xiǎn)分層，根據(jù)DTC 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層和TSH 抑制治療副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分層共同確定TSH 抑制治療目標(biāo)。有回顧性研究顯示，即使初始治療達(dá)到治愈的DTC 病人，長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率仍達(dá)5%～100%，尤其是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人復(fù)發(fā)率為100%；另一項(xiàng)對(duì)1019 例DTC 病人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，癌灶較大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等高危病人復(fù)發(fā)后病死率高達(dá)75.0%。因此，改善甲狀腺癌病人生存現(xiàn)狀的首要任務(wù)是早期診治和降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其高危病人更須重點(diǎn)長(zhǎng)期管理。

　　此外，甲狀腺手術(shù)是一項(xiàng)精細(xì)的操作，在完成手術(shù)的同時(shí)應(yīng)重視功能保護(hù)，包括神經(jīng)保護(hù)和甲狀旁腺保護(hù)。近年來，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)發(fā)布了《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南》和《甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識(shí)》。在上述指南的指導(dǎo)下，規(guī)范化開展術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的尋找和保護(hù)，進(jìn)一步降低喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性和有效性。

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