橋本甲狀腺炎新分型的鑒別及治療

　　在上次的推送結(jié)尾，文章提到有學(xué)者質(zhì)疑 IgG4 型的實質(zhì)并非是 HT 的一種特殊類型，而是非 IgG4 型發(fā)展的終末階段。根據(jù)這種假設(shè)，IgG4 相關(guān)型 HT 患者術(shù)前的患病時間應(yīng)該比非 IgG4 型長，然而目前研究表明 IgG4 相關(guān)型患者術(shù)前患 HT 的時間明顯短于非 IgG4 型。

　　因此 IgG4 相關(guān)型 HT 與非 IgG4 相關(guān)型 HT 是完全獨(dú)立地兩個型別，不具有交叉性。

　　Hazard 教授認(rèn)為 10% 的 HT 是纖維化表型，患者甲狀腺質(zhì)地堅硬，增大迅速，有嚴(yán)重的頸部壓迫癥狀，甲狀腺功能減退明顯，病理學(xué)上可見甲狀腺實質(zhì)組織被纖維組織取代，但不會突破腺體外膜。

　　由此，部分臨床和病理學(xué)家指出，纖維化型可能是 HT 的晚期階段。但 Vickery 教授等指出 HT 經(jīng)過一段時間的發(fā)展后會保持相對靜止，而且纖維化發(fā)生的頻率并不高，因此纖維化型并不是 HT 的晚期表現(xiàn)。

　　也有研究人員認(rèn)為重度纖維化型 HT 可能是 IgG4 浸潤所致炎性反應(yīng)的晚期表現(xiàn)，即 IgG4 相關(guān)型 HT 是一種早期纖維化表現(xiàn)，如果能夠早期發(fā)現(xiàn)這個時期并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可有效阻止纖維化病程。

　　上述研究說明對 HT 進(jìn)行分型，有利于發(fā)現(xiàn)纖維化型 HT，及早開始糖皮質(zhì)激素治療；同時說明纖維化型 HT 與 IgG4 相關(guān)型 HT 具有相似的病理表現(xiàn)。

　　那么除了纖維化型 HT，IgG4 相關(guān)型 HT 還需要與哪些疾病鑒別？

　　RT 是一類以侵襲性炎性纖維化過程為特征的、自身免疫性慢性甲狀腺炎，對激素反應(yīng)較好，臨床表現(xiàn)為甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，伴局部壓迫癥狀、炎性表現(xiàn)及低鈣血癥。RT 的病理學(xué)特征是甲狀腺結(jié)構(gòu)破壞，被大量纖維組織取代；肉眼可見受累區(qū)域呈纖維化改變。

　　有學(xué)者提出，RT 的閉塞性靜脈炎表現(xiàn)與 IgG4-RD 相似，認(rèn)為 RT 可能屬于 IgG4-RD 的范疇。也有學(xué)者指出 RT 可能不是一種原發(fā)性甲狀腺疾病，而是多發(fā)性纖維硬化癥在甲狀腺內(nèi)的表現(xiàn)。因此 IgG4 相關(guān)型 HT 與 RT 的鑒別點(diǎn)在于，當(dāng) IgG4-RD 僅累及甲狀腺時表現(xiàn)為 IgG4 相關(guān)型 HT；累及多個器官時，則表現(xiàn)為 RT。

　　除此之外，惡性腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等均可出現(xiàn)血清 IgG4 水平升高或組織中 IgG4 陽性漿細(xì)胞浸潤，因此在診斷 IgG4 相關(guān)型 HT 時應(yīng)緊密結(jié)合臨床與病理，切勿單純依靠組織病理學(xué)的改變來診斷。

　　目前糖皮質(zhì)激素是治療 IgG4-RD 的關(guān)鍵藥物，對于 HT 患者，激素主要用于 HT 腦病及疼痛的緩解，但對于 IgG4 相關(guān)型 HT 患者采用激素治療，可延緩纖維化過程、改善甲狀腺功能。

　　但是激素治療效果主要取決于受累臟器的病變時期，處于早期炎性反應(yīng)期的患者對激素治療反應(yīng)較好，而已經(jīng)形成纖維化的患者反應(yīng)較差。

　　除了激素治療外，國外學(xué)者提出應(yīng)用環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗、硼替佐米等也有一定效果，它們主要通過降低血清 IgG4 水平發(fā)揮作用。

　　秋季，要警惕亞急性甲狀腺炎

　　亞急性甲狀腺炎（亞甲炎），又稱De Quervain甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎，約占甲狀腺疾病的5％。常發(fā)生于病毒性(如柯薩奇病毒、EB病毒等)上呼吸道感染之后，是頸前腫塊和甲狀腺疼痛的常見原因，是一種可自行恢復(fù)的甲狀腺非細(xì)菌感染性變態(tài)反應(yīng)性疾病。本病夏、初秋季節(jié)高發(fā)，女性多發(fā)。

　　出現(xiàn)以下情況，需警惕亞甲炎的可能

　?、偕虾粑栏腥景檠什?、頸部不適，經(jīng)抗生素治療無效者；

　?、诩谞钕俟δ芸哼M(jìn)，伴發(fā)熱、甲狀腺局部疼痛者；

　?、奂谞钕倌[大或結(jié)節(jié)生長迅速、質(zhì)地較硬，伴觸痛、發(fā)熱，經(jīng)激素治療有效；

　?、苤心昱曰颊呒谞钕俟δ軠p退，既往有發(fā)熱、甲狀腺疼痛病史者；

　?、菁谞钕倌[大伴非特異性癥狀，抗甲狀腺藥物治療短期癥狀明顯改善，甚至出現(xiàn)甲狀腺功能低下者；

　?、抻邪l(fā)熱、頸部疼痛、甲狀腺毒癥病史的甲狀腺功能減退患者；

　?、卟噬嗥绽仗崾炯谞钕傧倭觯植刻弁椿蚪Y(jié)節(jié)呈低回聲者。

　　亞甲炎的一般表現(xiàn)

　　約90％的亞甲炎患者發(fā)病前數(shù)天至1個月內(nèi)有上呼吸道感染癥狀，出現(xiàn)輕至中度發(fā)熱，以38℃左右為常見，少數(shù)高熱達(dá)40℃；患者伴心悸、多汗、咽痛、肌肉酸痛、疲勞等癥狀，并有甲狀腺區(qū)域疼痛，疼痛程度不等，可向病變側(cè)頸部、耳后放散痛。體檢可見甲狀腺不對稱性腫大，以單葉病變?yōu)槎嘁?，病變局部甲狀腺質(zhì)地硬，不均等，有明顯觸痛，少數(shù)患者可伴有周邊淋巴結(jié)腫大。

　　亞甲炎的病變特點(diǎn)

　　根據(jù)病程進(jìn)展該病可分為3期：甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。不同時期的病變特點(diǎn)有所不同：

　　甲狀腺毒癥期：血清總?cè)饧谞钕僭彼?T3)、總甲狀腺素(T4)升高，促甲狀腺素(TSH)降低，131I攝取率（RAIU)減低，呈現(xiàn)血清激素水平高與腺體攝碘功能低的分離現(xiàn)象，血沉加快，C反應(yīng)蛋白升高，白細(xì)胞計數(shù)正?；蚵愿?。

　　甲減期：血清T3、T4逐漸下降至正常水平以下，TSH回升高于正常值，131I攝取率逐漸恢復(fù)。

　　恢復(fù)期：血清T3、T4、TSH和I攝取率恢復(fù)至正常，血沉和C反應(yīng)蛋白降至正常。但約5％～10％的患者會發(fā)展為永久性甲減，患者RAIU也不會恢復(fù)正常。

　　如何診斷亞甲炎？

　　亞甲炎的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查綜合判斷。臨床上符合下述四條即可診斷——

　?、偌谞钕倌[大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛, 常伴有上呼吸道感染癥狀及體征( 發(fā)熱、乏力、食欲不振、頸部淋巴結(jié)腫大等) ；

　?、谘良涌?；

　?、奂谞钕?31I攝取率受抑制；

　?、芤贿^性甲狀腺毒癥；

　?、菁谞钕倏贵w：TgAb 或TPOAb 陰性或低滴度；

　?、藜谞钕偌?xì)針穿刺或活檢有多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變。

　　亞甲炎怎樣治療？

　　亞甲炎是一種良性自限性疾病，病程、病變程度等個體差異較大，病程可自數(shù)周至1年以上，一般為2～3個月，病情輕者可在數(shù)周內(nèi)自行緩解，而多數(shù)患者需給予藥物治療。

　　（1）輕癥患者，可選用清熱鎮(zhèn)痛類藥物，一般療程為1周左右，如服藥后病情改善不明顯，可以考慮換用糖皮質(zhì)激素治療（由于激素副作用大需慎重使用）。

　　（2）急性期一過性甲亢，有心率增快時可加用β受體阻滯劑，如普萘洛爾10mg，每日3～4次；合并高血壓者可選用美托洛爾25mg，每日2～3次，待脈率降至70次/min以下后逐漸減量至停用，不宜用抗甲狀腺藥物。

　　（3）患者全身癥狀重，伴有高熱，甲狀腺腫大伴疼痛顯著，或以上藥物治療無效者，應(yīng)及時給予激素（如醋酸潑尼松）治療。需要注意，激素過快減量、過早停藥可使病情反復(fù)，應(yīng)注意避免。

　　使用激素期間，合并糖尿病的患者應(yīng)用需加強(qiáng)血糖監(jiān)測，適當(dāng)增加降血糖藥物，理想輔助治療是短期加用胰島素，有助于控制血糖并保護(hù)β細(xì)胞功能；對有骨質(zhì)疏松癥或有該癥傾向的患者應(yīng)同時增加維生素D和鈣劑的補(bǔ)充；合并其他器官慢性感染性疾病、有消化道潛在出血傾向者需注意密切觀察，或加強(qiáng)相應(yīng)治療藥物。

　?。?）恢復(fù)期甲減，TSH>10mU/L時加用左甲狀腺素片25ug，每天 1次，每2～3周增加12.5ug/天，直至達(dá)最佳療效。病情穩(wěn)定1～2個月后可試著逐漸停用，如停用后TSH再次升高，提示可能需要長期服用甲狀腺激素替代治療。

　　如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍儯】徒】底稍優(yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務(wù)。健康宗旨：讓每一個人更健康。