一、整體治療的優(yōu)先順序

挽救生命（重要臟器優(yōu)先）

保存肢體（血管神經優(yōu)先）

盡量保存關節(jié)

筋骨并重

重建功能

支具固定于頸椎和肩關節(jié)骨折或損傷

二、損傷控制理論

骨折的治療分三個階段

1、制動

2、創(chuàng)傷恢復

3、骨折的固定

三、骨折的手術時機

1、開放性骨折，血管神經損傷：急診手術。

2、閉合性骨折：限期手術。

3、陳舊性骨折；骨折畸形愈合；骨折不愈合：擇期手術。

四、骨折限期手術適應癥的相關因素

1、損傷部位（股骨頸，手舟骨，距骨等）。

2、周圍解剖關系（骨折伴隨血管/神經損傷）。

3、病理生理學環(huán)境（脛骨近端，中段，遠端的環(huán)境）。

4、損傷機制，暴力大小，方向，作用點。

5、骨折分類，移位程度。

五、新鮮骨折（外傷＜2w）的手術時機

1、越早越好（6h之內，股骨頸骨折/髖關節(jié)脫位）。

2、48h之內（老年髖部骨折）。

3、3-7d，可增加脂肪栓塞、ARDS等風險。

4、7-10d，炎癥反應減輕，腫脹消退（大部分骨折）。

5、2w以上，軟組織條件恢復的高能骨折。

超過2w，局部初步形成纖維連接，手術難度增加，解剖復位可能性下降，術后關節(jié)功能欠佳。

六、各部位骨折的手術時機

軀干骨折

1、脊柱骨折/脫位

生命體征平穩(wěn)，骨折移位較大，有神經癥狀，應緊急手術。

最遲1w之內

2、骨盆骨折

30min，三個決定：

開放性骨折，立即止血

骨盆制動（10-15min）

觀察10-15min，血流動力不穩(wěn)定，能否手術？

血流動力學穩(wěn)定，在7d內手術？

3、髖臼骨折（傷后5-7d）

人體最大的負重關節(jié)，精確復位可達到關節(jié)的最佳匹配，確保正常力學性能。

影像學移位程度大，不匹配＞2mm-手術

髖關節(jié)脫位，髖臼后壁骨折并股骨頭骨折，復位后關節(jié)仍然不穩(wěn)，或關節(jié)腔有游離骨塊-手術。

并發(fā)癥：異位骨化18-90％；股骨頭壞死3-9％

肩胛帶骨折

1、鎖骨骨折

骨折傷及鎖骨下動脈，臂叢，應立即手術。

2、肩胛骨骨折

在2w之后手術，困難程度翻番。

上肢骨折

1、肱骨近端骨折

脫位傷及腋神經、血管等，或者由于肱二頭肌長頭腱卡壓無法復位，立即手術。

2、肱骨干骨折

合并橈神經損傷者，應立即手術。

常規(guī)手術應避免醫(yī)源性損傷橈神經。

3、肱骨遠端骨折

骨筋膜室綜合征，立即減壓。

前臂三大神經，肘血管損傷均可以探查。

4、復雜肘關節(jié)骨折（尺骨鷹嘴，橈骨頭）

傷后1w內手術

2w后手術-骨化性肌炎

術后盡量不要肘關節(jié)制動，制動不超過2w。

5、前臂骨折（尺骨，橈骨，或雙骨折）

閉合或開放性骨折均爭取傷后6-8h完成。

手術后延，尺骨-橈骨骨橋形成風險概率高。

6、橈骨遠端骨折

絕大部分骨折可以手法復位制動。

關節(jié)面粉碎，塌陷者應手術。

如果傷后拇長伸肌腱卡壓，正中神經損傷者，應立即手術。

7、手部骨折

無論閉合或開放性骨折，均應早期復位內固定。

合并神經，血管，肌腱損傷，緊急手術。

下肢骨折

1、股骨近端（股骨頭，頸，轉子部位）

＜65歲，內固定；＞65歲，關節(jié)置換。

患者全身情況穩(wěn)定，應早期內固定。

內固定方式很多，如DHS，pfna等。

2、股骨干骨折

可以急診做，也可以根據情況限期做。

多發(fā)傷，髓內釘，可能發(fā)生脂肪栓塞-肺栓。

3、股骨遠端骨折

開放性骨折，傷及腘動脈，坐骨神經，緊急手術，超膝關節(jié)外支架。

單純閉合骨折，內固定：鋼板或逆行髓內釘。

4、髕骨骨折

全身情況穩(wěn)定，局部皮膚條件好，可以立即手術。

5、脛骨近端骨折（平臺）

確定損傷機制，暴力損傷程度。

排除骨筋膜室綜合征及血管，神經損傷。

高能量損傷，皮膚軟組織條件差的，應延期手術。