應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)補(bǔ)充維生素D

多年來糖皮質(zhì)激素（GC）在風(fēng)濕病、腎病、血液病及腫瘤等領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，使多種相關(guān)疾病的預(yù)后得到明顯改善，而長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松（GIOP）越來越受到人們的重視。

GC使用初期即可發(fā)生GIOP，GC對(duì)骨密度的影響與使用時(shí)間相關(guān)。GC劑量越大，骨量丟失越多。GC無安全閾值，即使長(zhǎng)期小劑量GC吸入治療也可導(dǎo)致多部位的骨量丟失。停用GC后骨量可部分恢復(fù)，但已發(fā)生的GIOP性骨折是不可逆的。骨折與骨密度不平行，GIOP患者未出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松也可發(fā)生骨折。

對(duì)于預(yù)期使用超過3個(gè)月的患者，無論GC的量多少，建議開始同時(shí)給予鈣劑和普通或活性的維生素D（推薦等級(jí)A）。每日攝入鈣元素1200-1500mg，維生素D800-1000U?；钚跃S生素D包括骨化三醇，阿法骨化醇，骨化三醇0.25-0.5ug/天，阿法骨化醇0.5-1.0ug/天。活性維生素D更適合老年人，腎功能不全，1α羥化酶缺乏者，并還具有免疫調(diào)節(jié)和抗跌倒作用。

疾病本身也在影響骨密度和骨骼質(zhì)量

60例20-30歲系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在診斷初未接受治療前，檢測(cè)腰椎及髖部骨密度，發(fā)現(xiàn)僅有12%的患者骨量正常。風(fēng)濕免疫疾病患者有較高的骨折風(fēng)險(xiǎn)。12.3%的SLE患者在診斷后一年內(nèi)出現(xiàn)至少一次骨折，其風(fēng)險(xiǎn)超過健康對(duì)照人群的5倍左右。另一項(xiàng)中國的研究顯示系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者無臨床癥狀的脊椎壓縮骨折發(fā)生率在20.4%，更重要的是這些發(fā)生骨折的患者有三分之一骨密度在正常范圍。隨著系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者平均壽命在延長(zhǎng)，骨折的發(fā)生對(duì)于他們的健康是種嚴(yán)重的威脅。與對(duì)照組相比，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者各年齡階段都有較高的骨折風(fēng)險(xiǎn)，所有年齡及各部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)比值為1.51。

維生素D的生理作用

維生素D經(jīng)典作用為調(diào)節(jié)鈣、磷代謝及PTH分泌等。維生素D受體遍布人體各組織器官，除經(jīng)典的小腸、骨骼、腎臟、甲狀旁腺以外還包括：骨骼肌、心肌、乳腺、卵巢、前列腺、皮膚、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、神經(jīng)等等，發(fā)揮著廣泛的作用。很多疾病的發(fā)生發(fā)展與維生素D的不足及缺乏關(guān)系密切。很多疾病與低維生素D水平相關(guān)，如早產(chǎn)、HIV攜帶者、呼吸系統(tǒng)感染、佝僂病、低血鈣、喉喘鳴、哮喘、1型糖尿病、食物過敏、自閉癥、身體肥胖、高血壓、2型糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病、多囊卵巢綜合征、多發(fā)性硬化、阿爾茨海默病、軟骨病、骨質(zhì)疏松、肌少癥、跌倒、骨折、認(rèn)知缺陷、癔癥等。

維生素D可增加腸鈣吸收，促進(jìn)骨骼礦化，促進(jìn)成骨細(xì)胞形成骨膠原及骨基質(zhì)，抑制甲狀旁腺激素，抑制骨吸收。

維生素D可減少跌倒，提高膝關(guān)節(jié)伸縮力量，提高握力和跳躍測(cè)試，提高步速測(cè)試，改善站立行走平衡測(cè)試?？蓽p少骨折風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量。

影響維生素D水平的因素有：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；避免日曬；疾病因素導(dǎo)致活動(dòng)受限；疾病導(dǎo)致多系統(tǒng)損傷，如肝臟、腎臟，使活性維生素D合成減少。

風(fēng)濕病與維生素D

1.風(fēng)濕免疫疾病患者多存在較低水平的維生素D

一項(xiàng)強(qiáng)直性脊柱炎薈萃分析顯示患者25（OH）D水平，1,25（OH）2D水平顯著低于對(duì)照組。

一項(xiàng)骨關(guān)節(jié)炎的薈萃分析顯示，多項(xiàng)相關(guān)分析都得出患者有較低的維生素D水平，同時(shí)維生素D水平可能與疾病進(jìn)展相關(guān)。

另一項(xiàng)研究顯示系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者其維生素D水平低于對(duì)照組。該研究還發(fā)現(xiàn)，將57例SLE患者根據(jù)25（OH）D水平分為兩個(gè)亞組，結(jié)果顯示25（OH）D水平＜30ng/ml組的住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于25（OH）D水平＞30ng/ml組的。

2.較低的維生素D水平可能與疾病的活動(dòng)進(jìn)展相關(guān)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的CRP水平＞60mg/L組的患者其1,25（OH）2D的水平明顯低于CRP在20-60mg/L和＜20mg/L組，說明1,25（OH）2D可能減緩疾病進(jìn)展。

維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松、骨折

糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松專家共識(shí)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南指出：對(duì)于預(yù)期使用超過3個(gè)月的患者，無論GC的量的多少，建議開始同時(shí)給予鈣劑和普通或活性的維生素D。適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和骨礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對(duì)增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。肌少癥共識(shí)指出1,25（OH）2D3和艾迪骨化醇（活性維生素D類似物）可誘導(dǎo)成肌細(xì)胞的分化，活性維生素D使用可增加肌肉強(qiáng)度和減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

65歲以上老年人死亡的首位原因是跌倒。跌倒是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，90%的骨質(zhì)疏松患者發(fā)生脆性骨折是由跌倒引起的。有學(xué)者提出“預(yù)防骨折應(yīng)從關(guān)注骨質(zhì)疏松癥轉(zhuǎn)向防止跌倒”的觀點(diǎn)。

骨化三醇可增強(qiáng)肌肉力量，預(yù)防跌倒。維生素D水平與下肢肌力相關(guān)。

54名年齡超過65歲的健康婦女，觀察發(fā)現(xiàn)25（OH）D水平＞50nmol/L其下肢肌力（膝關(guān)節(jié)伸展）明顯高于25（OH）D水平＜50nmol/L組。當(dāng)25（OH）D濃度小于25nmol/L時(shí)，握力損失率升高超過30%，當(dāng)25（OH）D濃度超過50nmol/L，無論握力還是四肢肌力下降率都顯著低于低水平維生素D組。

骨化三醇可以上調(diào)肌纖維上VDR受體的表達(dá)。

活動(dòng)受限的老年婦女補(bǔ)充維生素D4000IU/d4個(gè)月，治療組肌細(xì)胞核維生素D受體濃度提升30%，肌纖維量提升10%。

薈萃分析表明維生素D可有效預(yù)防跌倒，平均降低跌倒發(fā)生率22%，同時(shí)可最高達(dá)49%。口服骨化三醇可有效降低跌倒發(fā)生率。口服骨化三醇治療3年后，與安慰劑組相比，骨化三醇患者組的平均每年跌倒率下降38%。

1,25（OH）2D3可促進(jìn)腸鈣吸收，增加骨密度，改善骨質(zhì)量，減少骨折發(fā)生，促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)可增加Ⅱ型肌纖維，增加肌肉強(qiáng)度，改善身體平衡性，減少跌倒發(fā)生，同時(shí)具有免疫抑制作用，抑制炎性因子表達(dá)。

總結(jié)

綜上，無論糖皮質(zhì)激素劑量大小，只要預(yù)期使用三個(gè)月就需要接受糖皮質(zhì)激素骨質(zhì)疏松的防治。

部分風(fēng)濕免疫疾病本身就引發(fā)骨質(zhì)疏松及骨折，而且骨折的發(fā)生有可能發(fā)生在骨密度正常的狀態(tài)下。

多種風(fēng)濕免疫性疾病普遍存在維生素D水平較低的情況，而且研究顯示部分疾病的炎癥、活動(dòng)及進(jìn)展與維生素D相關(guān)。

骨化三醇是維生素D經(jīng)過體內(nèi)肝臟腎臟激活的最高活性維生素D，是一種激素。在體內(nèi)有多種靶器官，有著非經(jīng)典及經(jīng)典生理作用。

骨化三醇可以有效增加骨密度降低骨折發(fā)生率，增強(qiáng)肌肉力量減少跌倒的發(fā)生，并具有免疫抑制的作用。