應用楔形方柄股骨假體行人工髖關節(jié)置換治療股骨頸骨折的療效
隨著人口老齡化日益加重，髖部骨折發(fā)病率逐年增加。Miyamoto等[1]報告，髖部骨折1年的病死率為14%～36%。由于解剖特點及年齡因素，高齡復雜股骨頸
骨折治療有其自身難點，傳統(tǒng)內固定療法患者臥床時間長，髖關節(jié)功能恢復差。對于活動能力要求比較高、期望壽命較長和身體狀況較好的老年患者，高齡髖部骨折伴有較嚴重骨質疏松、應用內固定成功概率下降患者，積極行人工髖關節(jié)置換治療，效果良好，可滿足患者早期下地要求，減少長期臥床并發(fā)癥，最大限度恢復髖關節(jié)功能[2,3]。近年來，生物型楔形方柄股骨假體應用得以發(fā)展并不斷改進[4]，筆者回顧性分析2013年6月—2015年1月我院骨科應用生物型楔形方柄股骨假體行人工髖關節(jié)置換治療的股骨頸骨折患者62例，評價其早期臨床療效?，F(xiàn)報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
納入標準：(1)年齡≥55歲，按Evans骨折分型為Ⅲ型、Ⅳ型患者；(2)新鮮股骨頸骨折2周內行手術治療。排除標準：(1)合并
股骨頭壞死或其他髖關節(jié)疾?。?2)新鮮或陳舊腦血栓患側肢體活動差；(3)心臟功能不全、生活質量差；(4)股骨頸病理性骨折。
共納入股骨頸骨折患者62例(62髖)，其中男32例，女30例；年齡55～87歲，平均65.6歲。致傷原因：跌傷49例，交通傷9例，高處墜落傷4例。按Evans骨折分型：Ⅲ型51例，Ⅳ型11例。受傷至手術時間為3～9d，平均5.5d。其中43例患者術前行雙能X線骨密度檢查，均有不同程度骨質疏松，T值為－4.3～－1.5SD，平均－2.8SD。術前均攝雙髖正位和患髖包括股骨上1/3的側位X線片，必要時行CT三維重建。行全髖關節(jié)置換46例，其中關節(jié)頭臼界面采用金屬－聚乙烯組合31例，金屬－超高交聯(lián)聚乙烯組合7例，陶瓷－聚乙烯組合8例。關節(jié)頭采用標準球頭(28mm)40例，非標準頭(32mm)6例；行半髖關節(jié)置換16例，均采用雙極頭置換。本研究獲臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[2010院倫審臨字第(07)號]。
所有患者股骨側均使用臺灣聯(lián)合公司生產的生物型楔形方柄股骨假體(圖1)，參照國人股骨近端尺寸設計，頸長與柄長等比例加長更接近人體解剖；假體通過接觸近端、遠端、后側髓腔實現(xiàn)三點固定，內側面楔形固定，前后面扁薄，不填滿髓腔；股骨柄近段電化噴漿鈦微孔處理，有利于骨的長入；矩形截面利于抗旋轉性能提高；圓弧狀假體遠端外側削角處理，利于假體置入并減少應力集中。
1.2手術方法
患者均采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉，取側臥位，均采用后外側入路。對于年齡大、身體狀況差、骨質疏松嚴重者行半髖關節(jié)置換；對于年齡相對較小、預期活動量大的患者，行人工全髖關節(jié)置換術。逐層切開暴露髖關節(jié)，首先處理髖臼側，半髖關節(jié)置換者，行髖臼圓韌帶切除修整；全髖關節(jié)置換者，常規(guī)磨銼髖臼，安放假體后，股骨髓腔近端開口，先進行遠端擴髓，待感覺到擴髓鉆與股骨皮質相接觸為止，確定遠端尺寸。測量股骨頸截骨面的前后徑及左右徑，然后對比術前X線片模板測量結果，確定假體型號(1～7號)。髓腔銼不宜過緊，其向遠端推進阻力大、型號與術前模板測量不一致、不確定假體大小時，在C形臂X線機透視下，評估髓腔銼在髓腔內的位置和深度、與髓腔內皮質接觸程度等，從而確保股骨假體置入后在髓腔內的良好位置和骨質緊密壓配。安放試模測試松緊滿意及雙下肢等長后，安裝生物型楔形方柄股骨假體及股骨頭假體，關節(jié)復位。沖洗術野，將外旋肌褥式縫合懸吊在股骨轉子窩內，放置負壓引流管，逐層縫合切口。
術前0.5～1h預防性使用抗生素，術后常規(guī)使用抗生素預防感染24～48h，引流管放置24～48h，術后常規(guī)使用低分子肝素鈉抗凝7～11d。1～3d內行下肢肌肉等長收縮、行肢體功能鍛煉并預防深靜脈血栓形成。根據(jù)老年髖部骨折術前風險評估情況[5]繼續(xù)處理內科疾病、抗骨質疏松治療等[6]。根據(jù)患者手術情況，術后3～7d內不負重扶拐下地活動，3周后患肢部分負重，術后3個月允許完全負重。重度骨質疏松患者適當延遲1～2周負重時間。
1.3觀察指標和功能評價標準
觀察術中、術后并發(fā)癥情況。術后1個月、3個月、6個月、1年行髖關節(jié)功能Harris評分，90分以上為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，70分以下為差。采用視覺模擬評分(VAS)行髖部疼痛評分。初始固定質量按Mulliken標準[7]評價，即在假體正、側位X線片分別獲得80%和70%的壓配或填充，在正位X線片上呈外展或中立位固定者為優(yōu)和良，否則為差。并通過雙側髖關節(jié)正位X線片和患側髖關節(jié)側位X線片了解假體與骨界面是否有透光區(qū)和硬化帶。通過Engh標準[9]判斷假體生物固定的穩(wěn)定性，分為骨長入性穩(wěn)定、纖維長入性穩(wěn)定和不穩(wěn)定(松動)。正位X線片上股骨側采用Gruen等[8]的分區(qū)法進行記錄，同時了解假體是否有移位、下沉及假體與股骨接觸情況。
2結果
出院后3例死于心肺功能衰竭，1例死于腦卒中，1例死于其他內科疾病(死因不詳)。57例患者獲隨訪6～35個月，平均25個月?；颊呔闯霈F(xiàn)神經血管損傷、感染、轉子區(qū)骨折、關節(jié)脫位等并發(fā)癥，無股區(qū)疼痛及移植物宿主反應。末次隨訪時髖關節(jié)功能Harris評分為(91.3&plu
smn;6.2)分，其中優(yōu)27例，良21例，可8例，差1例，優(yōu)良率為84%；VAS為(0.5±0.1)分。按Mulliken標準[7]，假體獲得96%以上壓配和(或)填充率，無內外翻病例，初始穩(wěn)定性良好；術后1年髖關節(jié)均達優(yōu)良標準，髖關節(jié)功能極大改善。0.5～1年復查X線片示所有髖臼假體周圍未出現(xiàn)透亮帶，股骨側假體和骨內膜之間有新骨生長，未出現(xiàn)骨溶解吸收及透亮帶形成，按Engh標準[9]評定，均獲骨性固定。6例(11%)半年內X線片出現(xiàn)股骨假體輕度下沉，下沉<0.
5cm，11個月后未再顯示有任何假體下沉，在Gruen1區(qū)和7區(qū)微孔涂層區(qū)均出現(xiàn)典型的骨錨固征。1例術后5個月行走時摔倒，致假體遠端骨折，行記憶合金環(huán)抱器內固定，8個月隨訪時骨折愈合。2例因術中股骨假體置入時造成假體遠端股骨皮質輕度劈裂，行患肢晚負重處理，4個月復診骨折愈合。典型病例見圖2。
患者女，64歲，跌傷致右側股骨頸骨折(GardenⅣ型)，傷后62h行楔形方柄股骨假體人工全髖關節(jié)置換治療。A.術前X線片示右側股骨頸骨折；B、C.應用楔形方柄生物股骨假體行全髖關節(jié)置換術后3d，正位X線片示髓腔獲得良好充填，側位X線片示假體前后骨量保留較多；D.術后1年隨訪X線片示假體無下沉，骨長入良好
3討論
人工髖關節(jié)置換術中最常用的生物型股骨假體，從幾何形態(tài)上主要分為柱形柄和解剖形柄及錐形柄。按照Ateschrang等[10]的觀念，理想的假體設計應當獲得良好的初始穩(wěn)定性并易于骨的長入，以便獲得骨性融合。依托干部髓腔固定的柱形柄對應力遮擋較大，粗大的柄體遠端容易造成應力集中，術后大腿痛發(fā)生率較高[11]。解剖形柄適用于正常股骨髓腔，對形狀不規(guī)則的股骨髓腔置入困難且易致假體周圍骨折[12]。錐形柄設計股骨近端應力遮擋明顯，易發(fā)生股骨距骨量丟失[4]。針對上述問題，不斷改進的楔形方柄假體應用增多[4]。
3.1楔形方柄股骨假體優(yōu)點
筆者體會該假體應用優(yōu)勢主要包括：(1)假體通過內外側面穩(wěn)定固定于近端皮質骨形成楔型固定，其內外側楔形弧面幾何形態(tài)與股骨近段的髓腔接近，參照國人股骨近端尺寸設計、圓弧狀假體遠端外側削角處理等，置入的假體容易獲得理想的骨質充填和壓配。本組62髖中有13髖為股骨近端形態(tài)不規(guī)則及11髖股骨髓腔狹小，術中股骨假體均順利置入，匹配良好，按Mulliken標準[7]，假體獲得96%以上壓配和(或)填充率，無內外翻患者，術后隨訪期間無假體松動發(fā)生。本組患者無股區(qū)疼痛發(fā)生，考慮可能與遠端削角處理避免應力集中相關。(2)不填滿髓腔的設計，利于血管重新長入并恢復血供，達到早期假體表面骨長入目的[13]。(3)術中不去除股骨髓腔的松質骨，采用髓腔銼打壓松質骨，壓配式股骨柄在使用時，將骨髓腔內的松質骨向外推擠，在皮質骨張力合力下松質骨骨小梁重構于皮質骨和假體之間，與假體結合緊密。(4)楔形設計允許假體下沉后進一步穩(wěn)定，故操作相對簡單，手術時間縮短，出血量減少，進而降低圍術期風險[5]。(5)由于假體柄外側緣收肩設計，大轉子開口無須過多貼近梨狀窩外側皮質，大轉子翼及周圍腱性組織保留多，有利于更好的近端匹配固定，且減低了大轉子區(qū)骨折發(fā)生率。Weissinger等[14]對72例(74髖)采用類似設計的股骨假體行人工全髖關節(jié)置換患者進行了長達20年的隨訪，結果發(fā)現(xiàn)有6.8%的假體因內襯磨損、股骨頭偏心進行翻修更換內襯，而所有股骨假體均穩(wěn)定。本組57例患者末次隨訪髖關節(jié)功能評分優(yōu)良率為84%，按Engh標準[9]評定，均獲骨性固定，也充分肯定了楔形方柄股骨假體療效確切。
3.2楔形方柄股骨假體適應證
其扁平矩形截面及漸細錐形設計使其適用于多種股骨髓腔形態(tài)，適用范圍相對較寬，但仍需注意患者選擇，適于具有較好生活自理能力、活動量較大、股骨髓腔形態(tài)和骨質生長潛能較好、不伴有重度骨質疏松的患者等。對于股骨近端髓腔特別寬大、骨皮質菲薄患者，難于取得股骨假體穩(wěn)定，應避免使用。
3.3手術注意事項
包括：(1)注意髓腔銼與股骨軸線間的前傾及內、外翻對線位置等，確定第1次擴髓定位，之后所有型號髓腔銼擴髓的位置盡可能與之一致，避免近端松質骨誤銼。對于高齡、骨質疏松較嚴重的患者，無須使用盒形開口器開髓，可直接使用髓腔銼壓實局部松質骨。(2)由于老年患者大多合并不同程度骨質疏松，較嚴重者選擇假體宜偏大，使其貼近骨皮質增加旋轉穩(wěn)定。(3)對于骨量較好的患者，盡量避免在假體柄截面長軸兩側銼至露出光滑皮質而易導致假體置入困難，強行打入可能出現(xiàn)遠端股骨劈裂。本組有2例假體遠端股骨劈裂發(fā)生。劉宏鳴等[15]采用錐形股骨柄假體，發(fā)生下沉12髖，發(fā)生率為40%，平均下沉0.92mm，但此后的隨訪觀察中無一例繼續(xù)下沉。本組6例出現(xiàn)假體不同程度下沉，發(fā)生率為11%，11個月后未再下沉，并出現(xiàn)典型的骨錨固征，表明楔形方柄股骨假體既可獲得置入髓腔后的初始固定，又可獲得由于負重行走后的假體適度下沉所產生的二次穩(wěn)定。因而錘擊假體置入時，不要過度追求壓配，假體下沉、楔形穩(wěn)定后仍可骨長入穩(wěn)定結合。
綜上所述，楔形方柄股骨假體的初始固定穩(wěn)定，骨長入和骨性生物學固定良好，利于恢復患者髖關節(jié)功能，術后初期隨訪影像學結果及臨床療效滿意。
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