骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折

　　目的探討人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效。

　　方法對18例Evens-JensenⅣ型高齡股骨粗隆間骨折行骨水泥型人工股骨頭置換術，X線片觀察骨折愈合及假體情況，Harris髖關節(jié)評分評價療效。

　　結果術后18例獲平均為26個月（13~34個月）的隨訪，X線片顯示骨折愈合好，無假體脫位、松動等并發(fā)癥。Harris髖關節(jié)評分優(yōu)8例,良7例，中2例，差1例。

　　結論人工股骨頭置換術是治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的有效方法之一，但應嚴格掌握適應證。

　　關鍵詞：人工股骨頭置換術；不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折；高齡；骨質疏松

　　股骨粗隆間骨折是常見的髖部創(chuàng)傷性疾病，尤其老年人居多，傳統(tǒng)的保守治療，由于長期臥床、制動，容易引發(fā)壓瘡、肺部感染、泌尿系感染和深靜脈栓塞等并發(fā)癥，嚴重時引起死亡，死亡率高達20%［1］。

　　故目前，國內外的骨科醫(yī)師對粗隆間骨折采用積極手術治療已達成共識，從最初常用的髓外內固定系統(tǒng)如DHS發(fā)展到目前較流行的髓內內固定系統(tǒng)如Gamma釘、PFN、PFNA等，特別是目前PFNA為代表的髓內內固定系統(tǒng)，已廣泛應用于臨床，并取得較好的療效，使人工關置換應用于股骨粗隆間骨折存在較大的爭議[2]，但也有較多學者認為人工關節(jié)在高齡的骨質疏松、骨折呈現(xiàn)粉碎性、預計內固定無法或內固定失敗的患者中仍有較大的優(yōu)勢[3]。

　　統(tǒng)計我院自2008年1月-2014年1月間的18例高齡股骨粗隆間粉碎性、不穩(wěn)定型骨折行骨水泥型人工股骨雙動頭置換術治療，療效滿意。

　　1.臨床資料

　　1.1一般資料：本組共18例，其中男8例、女10例，年齡75-95歲，平均87.5歲，均為低能量的行走時摔倒所致，按改良Evens-Jensen分型，均為IV型不穩(wěn)定型骨折，即股骨粗隆間粉碎性骨折，大小轉子均分離型移位，所有患者含有一種或多種內科疾病，主要有高血壓、糖尿病、心臟病、慢性支氣管炎或曾有腦栓塞病史等，術前骨密度檢查均為明顯的骨質疏松。

　　1.2關節(jié)假體的選擇：骨水泥型、雙動頭股骨頭假體，直柄帶領設計，頸干角135°，假體標準長度122-135mm，所有病例未使用加長柄假體。

　　1.3術前準備：入院后完善術前的常規(guī)檢查，包括骨密度檢查、下肢血管及頸部血管彩超檢查，請內科會診，積極治療內科疾病、控制并發(fā)癥、評估患者對人工股骨頭置換手術的手術耐受力，予以患者脛骨結節(jié)骨牽引或皮牽引，并使用低分子肝素鈣抗凝藥5000Iu/天抗凝治療，術前2小時內預防性使用頭孢二代的抗生素治療等。

　　1.4手中的操作：麻醉成功后，患者取健側臥位，行髖關節(jié)后外側切口，切口約12-18cm，沿臀大肌纖維及髂脛束纖維方向縱行分離，切斷梨狀肌等外旋肌群，注意別損傷坐骨神經，行T型切開關節(jié)囊，顯露股骨頸及頭，保留大小轉子骨折塊附著的筋膜，先將大小轉子骨折塊復位，大轉子一般用鋼絲克式針張力帶固定，小轉子常用鋼絲捆綁固定或用復位鉗鉗夾固定，行股骨頸截骨取出股骨頭，依次擴髓，選擇合適的假體，采用第三代骨水泥技術，安裝假體柄，以股骨內外髁連線作為前傾角的參照，以大轉子的尖端作為股骨頭中心的參照，為了防止骨水泥滲入骨折縫，注入股水泥的時間較通常稍延緩30秒許，最后縫合關節(jié)囊，保持髖關節(jié)于中立位，修復外旋肌群(圖1、圖2)。

　　1-5術后處理：術后監(jiān)測生命體征，48-72小時內拔創(chuàng)腔引流管，抗炎3-5天，抗凝2-3周，同時加強支持治療，積極治療內科疾病。為防治肺部感染和深靜脈栓塞等術后并發(fā)癥，因此主張盡所能鼓勵患者盡早下床，一般情況下，3天左右就要病人在床邊患肢的非負重活動，如身體條件允許，也可在助行器的幫助下部分負重練習。

　　2.結果

　　住院期間所有患者均未出現(xiàn)感染、壓瘡、假體脫位、股骨干骨折等并發(fā)癥，18例均獲得隨訪，隨訪時間13-34個月、平均26個月其中1例發(fā)生腘靜脈栓塞，經治療后好轉，隨訪的內容包括疼痛，步態(tài)、關節(jié)的活動度，負重情況。參照harris髖關節(jié)評分：療效為優(yōu)8例、良7例、中2例、差1例。1例差主要是患者畏懼心理，不敢早期下床，形成深靜脈栓塞，影響進一步的功能康復。所有病例末次隨訪未見假肢感染、脫位、松動、明顯下沉、假體折斷等并發(fā)癥。

　　術后X線示股骨假體位置良好

　　3.討論

　　股骨粗隆間骨折是老年人常見的髖部損傷，治療方法很多，包括保守治療、內固定治療和人工關節(jié)置換術。

　　保守治療：由于老年患者骨折后期長期臥床，故極易引起壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈栓塞等嚴重并發(fā)癥，故現(xiàn)被大部分的醫(yī)師摒棄，僅用于極少數(shù)骨折嚴重，無法固定或者極度衰弱、無法耐受手術的患者。

　　內固定治療：內固定治療主流有髓外固定系統(tǒng)和髓外固定系統(tǒng)兩大類，前者主要以DHS為代表，后者主要以Gamma釘及目前比較流行PFNA等為代表。PFNA等髓內固定系統(tǒng)，能做到閉合復位，操作損傷少，術中流血少，術后恢復快，Simmermacher[4]統(tǒng)計315例PFNA治療股骨轉子間骨折發(fā)現(xiàn)28%患者由于合并其他損傷術后不能早期負重外，其余均能早期完全負重，且術后X線顯示，僅6.5%的患者存在＞5°的內翻畸形。Chen[5]、Grimsrud[6]等認為PFNA患者其抗旋轉能力強，操作簡單，術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，在不穩(wěn)定粗隆間骨折也非常實用。但Adams[7]等認為某些嚴重粉碎性、骨折極不穩(wěn)定型的股骨粗隆間骨折，常會出現(xiàn)頭釘穿透股骨頭、內固定松動、斷裂、骨折不愈合或者內外翻畸形愈合等并發(fā)癥。

　　人工關節(jié)置換術：人工關節(jié)置換由于不存在骨折愈合過程，允許患者早期下床活動，能有利避免長期臥床所致的肺部感染、壓瘡、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，提高患者的生存率，同時避免內固定的松動、斷裂、骨折延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥[8][9][10][11][12]，并有利于改善患者的一般情況、提高生活質量、縮短住院治療時間，減輕經濟負擔。

　　但人工關節(jié)置換也存在許多問題和較大的風險，由于局部骨折碎裂嚴重、骨折移位、解剖標志不清、假體植入位置的把推難度更大，股骨矩常破損，假體穩(wěn)定性降低，骨折復位固定困難，故置換手術難度大，手術時間長，術中出血量大，同時人工關節(jié)置換術，本身的風險[13]包括感染、骨溶解、松動等并發(fā)癥依然存在，這是目前許多醫(yī)生不接受關節(jié)置換來治療粗隆間骨折的原因所在。Berend[14]等也認為人工關節(jié)置換術治療粗隆間骨折不應該作為?，F(xiàn)，并且建議禁用于年齡小于75歲和骨折穩(wěn)定的病人。

　　但是，隨著人工關節(jié)外科技術發(fā)展，特別是置換手術技術的提高，人工關節(jié)置換在股骨粗隆間骨折中的應用的優(yōu)勢有了更好的體現(xiàn)。

　　Grimsrud[15]Said[16]認為：關節(jié)置換能獲得一個相對穩(wěn)定、無疼痛、功能良好的髖關節(jié)，對不合適內固定手術治療和內固定手術失敗的患者是一次很好的手術機會，亦可作為一種內固定手術治療有效的補充方法。與內固定相比，它有更低的并發(fā)癥，更低的再手術率[17]。

　　為了取得最好的療效，筆者認為人工股骨頭置換術用于粗隆間骨折應謹遵以下幾個原則。

　　1、嚴格的適應性：（1）年齡＞75歲或者預計存活﹤10年，（2）明顯的骨質疏松，IV型的不穩(wěn)定型骨折，（4）無精神障礙

　　2、術中的關鍵點：1、先復位骨折、固定、再行股骨頸截骨

　　3、由于老年人膝關節(jié)病變常見，以股骨內外髁連線作為前傾角的參照線相對準確，另外股骨頭中心以大轉子尖端作為參照點。

　　4、骨水泥注入時間注意延緩30秒許，防過稀的骨水泥滲入骨折縫隙，導致骨折不愈合。

　　5、術后盡早下床、術后第3天就讓患者開始部分負重活動，可大大減少此類手術治療的并發(fā)癥，提高此種手術方式的療效，體現(xiàn)其優(yōu)越性。

　　6、盡量避免該類患者行全髖關節(jié)置換。假體最好選擇骨水泥型假體?？傊挥羞m應癥選擇適當，假體選擇合理，手術操作到位，骨水泥型雙動頭治療高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折療效滿意。