骨科基礎(chǔ)|兒童下肢的常見疾病

　　步態(tài)評估必須包括孩子的站立、行走和跑步。在診室里許多兒童有“最好的行為”，父母經(jīng)常擔心醫(yī)師沒有看到自己孩子“正常”的行走。在評估前必須盡一切努力來讓孩子盡可能放松：觀察孩子離開房間時比他們進來時更有價值。

　　（臨床）觀察步態(tài)分析的技能必須在進行更專業(yè)步態(tài)分析前排除其他問題，如神經(jīng)肌肉或骨骼發(fā)育異常。評估孩子的扭轉(zhuǎn)問題能有助于確定畸形位置和提示代償性畸形的范圍。

　　評估扭轉(zhuǎn)情況。A）兒童行走時，看腳和前向行進假想線的夾角。這是足行進角；B）患者俯臥位，屈膝90°，踇趾置于大轉(zhuǎn)子；C）內(nèi)旋腿，當大轉(zhuǎn)子達到最外側(cè)位置，脛骨和垂直線的夾角等于股骨前傾角；D）患者俯臥位和屈膝90°，后足處于放松的姿勢。大腿和后足的縱向軸線之間的夾角即為足股角。注意要“忽略”前足畸形；E）相同的位置，脛骨扭轉(zhuǎn)是測量脛骨近端和髁間軸線和內(nèi)外踝軸線的夾角

　　內(nèi)八字步態(tài)

　　足的行進角定義為足的縱軸和行走前進方向的夾角。在成人健康人群平均足的行進角大約為外旋10°，內(nèi)旋5°至外旋20°的范圍認為使正常的。輕度偏離正常的耐受性好，并不會引起功能障礙或癥狀。顯著畸形可能導(dǎo)致頻繁被拌和摔倒，特別是當孩子累了，他們的代稱償機制失效?，F(xiàn)在并不指導(dǎo)這些偏差到底多大時才導(dǎo)致關(guān)節(jié)異常負重和長期關(guān)節(jié)退變。在評估有顯著偏差需要治療的兒童時，通過儀器分析步態(tài)來測量關(guān)節(jié)參數(shù)可能有一定的作用。這能明確這些偏差只是表象還是可能造成長期的臨床問題。

　　步態(tài)分析報告表明，在站立和擺動期間發(fā)生的內(nèi)外旋發(fā)生在大腿水平。淺灰色代表平均值和2個標準差，而虛線和黑線分別代表右腿和左腿。兩者都顯示了顯著的內(nèi)旋

　　1股骨前傾角

　　股骨前傾角時股骨頸縱向軸線和股骨的通髁軸及股骨干所在的冠狀面之間的角度。股骨前傾角出生時約40°，通常在生后3~4年內(nèi)逐步塑形為成人的平均15°，8歲以后無可能塑性。早期重塑是由于人類直立姿勢導(dǎo)致軟組織作用于股骨頸前方壓力的結(jié)果，特別是韌帶和關(guān)節(jié)囊。如果沒有直立的姿勢，或伴有韌帶松弛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，常可引起塑形失敗和持續(xù)的股骨前傾。然而，持續(xù)的股骨前傾也可以存在于大量正常兒童。除了八字步態(tài)，兒童經(jīng)常有一個典型的跑步時小腿向外側(cè)擺動的姿勢，并且能有一個舒服的“W"坐姿。

　　幼兒很容易實現(xiàn)“W”坐姿，因為她有明顯的股骨頸前傾角，但沒有癥狀

　　股骨前傾角的臨床評估是讓患者俯臥位和屈膝90°，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)至在外側(cè)可觸及大轉(zhuǎn)子主體部分，脛骨和垂直線的夾角即是股骨前傾角（圖1B和C）。過度內(nèi)旋和外旋往往影響髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)范圍。在步行或跑步中膝蓋內(nèi)向和脛骨屈曲，常給人的視覺印象是膝外翻。CT掃描或更好的無輻射MRI掃描可用于更精確的測量前傾角，尤其是當考慮手術(shù)矯正時。

　　在沒有任何相關(guān)并發(fā)癥的情況下，持續(xù)的股骨前傾很少需要治療。雖然股骨前傾角增加往往存在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，但是這樣的患者很少以內(nèi)八字步態(tài)作為他們的主訴。對于股骨前傾角增加兒童的髖關(guān)節(jié)檢查十分重要，以確保髖關(guān)節(jié)是正常的。如果有必要，應(yīng)拍骨盆X片以排除髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良?？梢宰尯⒆蛹议L放心的是，8歲以下畸形在大多數(shù)情況下可以自行塑形。非手術(shù)治療不影響重塑比例。當明顯的前傾造成功能上的問題以及8歲后仍然持續(xù)存在時，可能需要手術(shù)矯正。由于雙側(cè)股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的潛在風險和復(fù)雜性，應(yīng)慎重選擇患者并與其家人徹底討論治療指征。

　　2脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)

　　脛骨扭轉(zhuǎn)的定義為脛骨近端髁間軸線和內(nèi)外髁軸線的夾角（圖1E）。正常人平均為外旋20°±10°。臨床測量脛骨扭轉(zhuǎn)通過觸診以上的標志，明確軸線并使用測角器來測量角度。足股角也可以估計脛骨扭轉(zhuǎn)。足股角是患者俯臥位和屈膝90°時大腿和后足的縱向軸線之間的夾角（圖1D）。兩者的臨床測量都可能不準確，前者是因為很難定義髁間軸線，后者是因為膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和足部畸形影響測量。行走過程中，膝蓋朝前，但腳朝向內(nèi)側(cè)。排除足畸形的情況下，本臨床現(xiàn)象表明存在脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)。CT或MRI掃描可用于精確測量脛骨扭轉(zhuǎn)，特別是對將要手術(shù)的患者。脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)可能是子宮內(nèi)形成，絕大多數(shù)是對將要手術(shù)的患者。

　　脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)可能是在子宮內(nèi)形成，絕大多數(shù)嬰兒能自發(fā)地在最初幾年內(nèi)矯正。當畸形單純?yōu)榕まD(zhuǎn)時，可以讓幼兒家長放心。脛骨弓形彎曲與扭轉(zhuǎn)，尤其是如果在3歲后仍然存在，為了排除潛在的病理可能需要進一步檢查X線片。如果在6~8歲以后急性仍然存在，這是不可能自行塑形的。手術(shù)治療可能僅占一小部分，要選擇急性和功能障礙明顯的。采用脛骨踝上去旋轉(zhuǎn)截骨并往往需要內(nèi)固定穩(wěn)定。聯(lián)合行腓骨截骨通常是不必要的。

　　3跖骨內(nèi)收

　　前腳內(nèi)收二后足正常在新生兒中的發(fā)生率約為1:1000，可能由于其在在宮內(nèi)的位置引起。它可以與髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良有關(guān)聯(lián)，應(yīng)該先小心進行髖關(guān)節(jié)評估?；瓮ǔＴ诔錾罂闪⒓幢话l(fā)現(xiàn)，但很多兒童后來表現(xiàn)為父母關(guān)注的足內(nèi)八字。年長兒因足底外側(cè)區(qū)域壓力過大可抱怨疼痛和（或）穿鞋困難。

　　臨床觀察發(fā)現(xiàn)先足外緣呈弧形但后足力線正常，有時前足有輕度旋后。當畸形還柔軟時，前足可以很容易手法矯正到中立位或更多。當畸形是僵硬時，需要進一步評估以排除先天性骨骼異?；蚝笞銉?nèi)翻畸形，這提示為先天性馬蹄內(nèi)翻足的一個表現(xiàn)。

　　幼兒前足的動態(tài)內(nèi)收旋后伴正常但不成熟的步態(tài)有時會與趾骨內(nèi)收混淆。這是由于在步態(tài)擺動期間主要使用脛前肌腱來使足背屈，而腓骨肌未發(fā)揮作用。足在休息位時力線正常，臨床檢查也完全正常。應(yīng)視其為步態(tài)成熟的一個正常階段，隨著時間的推移能自發(fā)解決。柔軟的跖骨內(nèi)收畸形通常在1~2歲內(nèi)自發(fā)解決。對僵硬畸形應(yīng)該早期行序列膝上石膏治療。在大齡兒童支具和（或）夾板固定的作用目前尚不清楚，因為缺乏這種治療有效性的證據(jù)。少部分患者因畸形持續(xù)有癥狀需要手術(shù)治療。年幼兒童相對輕的畸形行軟組織手術(shù)，包括通常在畸形最大部位關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊松解（舟楔關(guān)節(jié)或第一跖楔關(guān)節(jié)）。踇短展肌延長也是必要的。當足旋前時，也可以行脛前肌腱延長或移位。大齡兒童的僵硬畸形需要骨手術(shù)，包括跖骨基地或中間跗骨截骨術(shù)：其必要性很小并需要深思熟慮。

　　外八字步態(tài)

　　行進時足外旋的常見原因包括脛骨外扭轉(zhuǎn)、扁平外翻足畸形或很少見的由于股骨頸后傾導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)外旋。

　　1脛骨外扭轉(zhuǎn)

　　可能在出生時出現(xiàn)或繼發(fā)于異常增大的股骨前傾角。扁平外翻足畸形還會進一步危害到足與膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)力線。這種力線不良的結(jié)果是足作為力臂跖屈所產(chǎn)生的生理性伸膝力矩會大打折扣。這反過來導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)特別是賓骨關(guān)節(jié)過度緊張。

　　輕度脛骨外扭轉(zhuǎn)畸形至少在童年無癥狀，并不導(dǎo)致功能性問題。明顯的旋轉(zhuǎn)異?？梢詫?dǎo)致膝和（或）腳的癥狀。自發(fā)矯正只能期望出現(xiàn)在嬰兒和幼兒的先天性偏差。5歲后引起癥狀或功能問題的后天性或持續(xù)性是不能塑形的，需要手術(shù)治療。和內(nèi)扭轉(zhuǎn)畸形一樣，需要行脛骨踝上去旋轉(zhuǎn)截骨和內(nèi)固定術(shù)。腓骨截骨的必要性也很小。

　　2脛骨頸相對后傾

　　主要由股骨頭前傾減少或后傾導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)誒外旋，很少引起外八字步態(tài)。存在這種情況的兒童行走時膝蓋向外、足行進角外旋。臨床檢查發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)過度外旋和內(nèi)旋減小。這種情況通常是特發(fā)性的，在童年沒有功能問題，因而沒有治療指征。在年幼的孩子髖內(nèi)翻可以是一個主要原因，而在青春期前應(yīng)考慮雙側(cè)慢性股骨頭骨骺滑脫。當考慮這些診斷時應(yīng)該行放射學評估。

　　趾行

　　用腳尖行走是成熟不太發(fā)育過程中一個正常階段，但2歲的孩子應(yīng)該已經(jīng)超越了這個階段。大多數(shù)兒童特發(fā)性趾行（idiooathictoewalking，ITW）站立時足跟能著地，但走路或跑步時有一個足趾-足趾或足趾-足跟的情況。在這兩種情況下存在踝關(guān)節(jié)活動障礙。ITW的病因不明，可能是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）中存在一個不確定的和次要的“錯誤”

　　必須有一個完整的病史和檢查，因為務(wù)必要將ITW與輕度腦癱、肌肉萎縮癥或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病區(qū)分開。如果兒童前期行走正常而后期發(fā)展趾行，提示為一種進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，這特別重要。腳的形狀可以是三角形的，成足前扇形，而足跟發(fā)育相對欠佳。神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本正常，但可能會有一些對稱踝背屈受限。很少有必要進行正式的步態(tài)分析來區(qū)分輕度的腦性麻痹和ITW

　　許多兒童隨著時間的推移能自發(fā)的停止趾行，或許與體重的增加和代償性脛骨外扭轉(zhuǎn)有關(guān)。持續(xù)性ITW并維持5°背屈不會造成任何功能問題。加強聯(lián)系跟腱伸展和背伸力量的治療可能有助于改善步態(tài)。序列石膏和（或）注射A型肉毒素可能會成功，但如果跟腱明顯攣縮，外科手術(shù)延長是必要的。雖然手術(shù)本身簡單、可靠，但是手術(shù)將極大地改變步態(tài)，必須事先警告家長。在康復(fù)階段的步態(tài)隨著足底屈肌恢復(fù)肌力而得到改善。趾行復(fù)發(fā)并不少見，也許是因為根源在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。兒童趾行合并行為問題或自閉癥綜合征需要與ITW區(qū)別，因為它很少涉及跟腱緊張且手術(shù)治療效果不好。