強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一種結(jié)締組織疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)、椎旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)螢者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。據(jù)初步{I|青i查．我國AS的患病率約為0．3％，男女之比約為2～3：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡通常在13-31歲，高峰發(fā)病年齡為20-30歲．40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見．

　　AS是一種血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。病變特點(diǎn)是從骶髂關(guān)節(jié)開始，沿脊椎緩慢向上進(jìn)展，或同時(shí)向下蔓延，累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，累及上肢關(guān)節(jié)少見。早期病理性標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)炎，脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”。AS從初次出現(xiàn)慢性癥狀到確診一般要經(jīng)過5-10年。控制病情進(jìn)展、降低致殘率的關(guān)鍵在于早期診斷及合理、及時(shí)的治療。

　　AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　近年來AS的診斷較多采用1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)(表1)。但隨著對(duì)AS研究的不斷深入，特別是一些更為有效的治療藥物f如腫瘤壞死因子(tumournecrosisfactor，TNF)抑制劑1出現(xiàn)后，修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)日益顯現(xiàn)出其局限性。2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估協(xié)會(huì)(TheAssessmentofSpondyoArtb—tjsjn—ternationalSociety，ASAS)制訂的脊柱關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)巾的中軸型脊柱關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)(圖1)有助于早期AS的確診和后期治療方案的確定13J。確診AS：滿足放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)加上臨床標(biāo)準(zhǔn)1-3條中的任意一條。骶髂關(guān)節(jié)炎X線分級(jí)：0級(jí)，正常；I級(jí)，可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)病變；Ⅱ級(jí)，輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙無改變；Ⅲ級(jí)，明顯異常，至少伴有以下一項(xiàng)改變：近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄或增寬、部分強(qiáng)直：Ⅳ級(jí)．嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

　　AS的治療方案

　　治療目標(biāo)：(1)緩解癥狀和體征：消除或減輕癥狀，如背痛、關(guān)節(jié)痛、晨僵和疲勞；(2)預(yù)防和矯正畸形：減緩脊柱和關(guān)節(jié)破壞進(jìn)程，對(duì)脊柱或髖、膝等大關(guān)節(jié)強(qiáng)直或嚴(yán)重畸形者通過于·術(shù)矯正；(3)改善功能：最大程度地恢復(fù)患者身體和心理機(jī)能，如脊柱活動(dòng)度、社會(huì)活動(dòng)能力及工作能力。

　　治療原則：早期以藥物治療為主，晚期脊柱或髖、膝等大關(guān)節(jié)發(fā)生強(qiáng)汽或嚴(yán)重畸形時(shí)以外科手術(shù)治療為主。

　　(一)非手術(shù)治療

　　1．非藥物治療

　?。?）患者教育：對(duì)患者及其家屬進(jìn)行定期的疾病知識(shí)宣教，使其建立對(duì)疾病的充分認(rèn)知。長期治療計(jì)劃還應(yīng)包括患者的社會(huì)心理和康復(fù)輔導(dǎo)。(2)姿勢(shì)與體位：日?；顒?dòng)中保持最大功能位姿勢(shì)，以防出現(xiàn)脊柱和關(guān)節(jié)畸形。包括站立時(shí)挺胸、收腹和雙眼平視前方：坐位時(shí)胸部直立；睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位；睡矮枕，出現(xiàn)上胸椎或頸椎受累時(shí)停用枕頭；四肢大關(guān)節(jié)應(yīng)保持功能位，避免非功能位強(qiáng)直。(3)功能鍛煉：規(guī)律地體育鍛煉是AS治療成功的基礎(chǔ)，每周至少5天，每天至少鍛煉30min。深呼吸及用力咳嗽可增加胸廓擴(kuò)張度，增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度．預(yù)防或減輕殘疾。(4)對(duì)疼痛、炎性關(guān)節(jié)或軟組織給予必要的物理治療。(5)活動(dòng)期間注意休息，攝入富含鈣、維生素及營養(yǎng)的膳食，多吃水果。需戒煙、戒酒。

　　2．藥物治療

　　(1)非甾體抗炎藥(NSAIDs)：NSAIDs可迅速改善AS患者的腰背部疼痛和晨僵、減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，可作為早期或晚期癥狀治療的一線藥物。與按需應(yīng)用相比，長期持續(xù)應(yīng)用NSAIDs可預(yù)防和阻止AS新骨形成。尤其是選擇性COX一2抑制劑不僅具有較強(qiáng)的抗炎作用，還可預(yù)防和阻止AS影像學(xué)進(jìn)展。處方NSAIDs時(shí)，需權(quán)衡心血管、胃腸道及腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。相比非選擇性NSAIDs，長期應(yīng)用選擇性COX一2抑制劑對(duì)胃腸道損傷較小，具有較好的全胃腸道安全性。(2)柳氮磺吡啶：可改善AS外周關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵，并可降低血清lgA水平和其他活動(dòng)性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但對(duì)中軸癥狀療效欠佳。推薦劑量為每日2．0g，分2—3次口服。柳氮磺毗啶起效較慢，最大藥效通常出現(xiàn)在用藥4-6周。為彌補(bǔ)其起效較慢及抗炎作用較弱的缺點(diǎn)，可選用一種起效快的NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用5。(3)糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素不能阻止AS進(jìn)展．且不良反應(yīng)大。一般不主張口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療AS。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對(duì)局部糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好。對(duì)全身用藥效果不佳的頑固性外周關(guān)節(jié)炎(如膝關(guān)節(jié))可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，一般每年不超過2-3次。(4)生物制劑：生物制劑是一種新型的控制AS藥物，具有良好的抗炎和阻止疾病進(jìn)展的作用。經(jīng)研究證實(shí)能有效治療AS的生物制劑只有TNF—Ot抑制劑。TNF一僅抑制劑主要包括依那兩普(etanercept，25rag／支，輝瑞，美同)、英夫利兩單抗(infliximab，100mg／支，西安楊森，美國)及阿達(dá)木單抗(adalimumab，40rag／支，雅培，美國)，治療AS的總有效率達(dá)50％～75％。TNF一僅抑制劑的特點(diǎn)是起效快，抑制骨破壞的作用明顯．對(duì)中軸及外周癥狀均有顯著療效，患者總體耐受性好。TNF—d抑制劑治療12周有效者建議繼續(xù)使用，一種TNF—Ot抑制劑療效不滿意或不能耐受的患者可選擇另一種制劑。生物制劑有可能發(fā)生注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，有增加結(jié)核感染、肝炎病毒激活和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。依那西普不會(huì)引起表達(dá)跨膜TNF的免疫細(xì)胞裂解，使其誘發(fā)結(jié)核感染和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)降低[7]。用藥前應(yīng)進(jìn)行結(jié)核、肝炎篩查，除外活動(dòng)性感染和腫瘤．用藥期間定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。

　　(二)手術(shù)治療

　　1．手術(shù)治療的目的AS手術(shù)治療的日的是矯正畸形，改善功能，緩解疼痛。

　　2．手術(shù)適應(yīng)證

　　AS患者出現(xiàn)導(dǎo)致明顯功能障礙的脊柱后凸畸形，髖、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，髖、膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限，伴有結(jié)構(gòu)破壞的X線征象，應(yīng)考慮采用脊柱矯形手術(shù)或關(guān)節(jié)置換手術(shù)、，手術(shù)效果是長期的、穩(wěn)定的、可靠的，但術(shù)前應(yīng)告知患者手術(shù)目的是治療AS導(dǎo)致的嚴(yán)重脊柱畸形和關(guān)節(jié)功能障礙．而不是治療AS疾病本身。

　　3．術(shù)前準(zhǔn)備

　　(1)紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白：AS患者的紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白一般較正常人群高，是病情活動(dòng)的指標(biāo)，／fi是判斷能否手術(shù)的依據(jù)。但如果AS患者術(shù)前C反應(yīng)蛋白超過正常值數(shù)倍以上，則關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。(2)骨質(zhì)疏松：脊柱強(qiáng)直后椎體缺乏應(yīng)力刺激，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松在AS患者中非常普遍。術(shù)前應(yīng)充分考慮骨質(zhì)疏松給牢固內(nèi)固定可能造成的困難。關(guān)節(jié)強(qiáng)直后也常并發(fā)骨質(zhì)疏松，采用關(guān)節(jié)置換時(shí)應(yīng)警惕假體周嗣骨折的發(fā)生。(3)呼吸功能：AS患者的胸廓擴(kuò)張受到限制，呼吸儲(chǔ)備功能降低。術(shù)前除咳嗽、咳痰訓(xùn)練外，應(yīng)常規(guī)行肺功能監(jiān)測(cè)。對(duì)采用全麻的患者，如果第一秒用力呼氣容積(forcedexpira—toryvolumeinonese一ond，F(xiàn)EVl)小于預(yù)計(jì)值的40％、最大分鐘通氣量(maximumventilatoryvolume／minute，MVV)小于預(yù)計(jì)值的50％、肺功能<35％，則不能立即接受手術(shù)，必須通過訓(xùn)練等待肺功能改善。(4)麻醉：術(shù)前應(yīng)與麻醉師共同協(xié)商麻醉方式。頸椎強(qiáng)直患者可能造成麻醉插管網(wǎng)難，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備纖維支氣管鏡氣管插管等工具。(5)內(nèi)科藥物：AS患者在嗣手術(shù)期常常需要服用一些內(nèi)科治療藥物，是否需要停藥應(yīng)根據(jù)不同的藥物區(qū)別對(duì)待(表2)。應(yīng)在減少手術(shù)并發(fā)癥和維持藥物療效之問找到一個(gè)平衡點(diǎn)，以利AS患者的術(shù)后康復(fù)。