影像科幾乎每天都會(huì)遇到疑似肋骨骨折的患者，有的只拍胸部正側(cè)位，有些好一點(diǎn)，會(huì)加個(gè)雙斜位，還有些是直接了當(dāng)?shù)膩碜鯟T。

　　對(duì)于只拍個(gè)胸部正側(cè)位的，筆者心里千萬個(gè)草泥馬在奔騰，然后默默看下是哪個(gè)臨床醫(yī)生開的單。好了，加了雙斜位，可是還是看不到肋骨骨折呀，臨床是高度懷疑肋骨骨折，但是臣妾看不到，筆者就不能寫骨折，只能建議復(fù)查了?？墒遣∪丝刹皇沁@么想的，沒有看到就是漏診了。筆者的科室還真吃過這樣的虧。

　　十多年前，一位韓國友人不小心撞傷了胸部，過來拍胸片。當(dāng)時(shí)影像科醫(yī)生沒有看到骨折，就報(bào)了肋骨未見明顯骨折。兩周后，韓國友人回到韓國后，受傷部位還是疼，又去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片，據(jù)說報(bào)了骨折。這位韓國人覺得在中國漏診了骨折，耽誤了他的治療，很生氣，準(zhǔn)備把醫(yī)院告到大使館去，要通過國家層面解決這個(gè)問題，賠償他的損失。幸好被院長的朋友通過各種朋友攔了下來，并仔細(xì)跟他解釋和交流，才把這個(gè)事情解決了。

　　事實(shí)上，因?yàn)槔吖枪钦勐┰\的問題，影像科醫(yī)生被患者告過很多次，這只是其中一例。但是影像學(xué)終究是看圖說話。這個(gè)患者當(dāng)時(shí)受傷時(shí)只是細(xì)微的骨折，對(duì)位對(duì)線良好，X光還沒表現(xiàn)出來，但是兩周后，有少許的骨痂生長，復(fù)查后就顯示出來了。

　　今天筆者就盤點(diǎn)一下，為什么在首診胸片上會(huì)漏診肋骨骨折？

　　1.X線檢查是一個(gè)多重組織的投影檢查，在胸片上顯示的圖像有重疊的干擾，腋?jìng)?cè)的肋骨重疊較多。肩胛骨鎖骨的骨折容易掩蓋肋骨骨折。后肋靠近胸椎、前肋靠近胸骨的的部位骨折易重疊。膈下肋骨對(duì)比度差異下，容易漏診。

　　2.對(duì)位對(duì)線良好的骨折或者細(xì)微骨折，X光容易漏診。

　　3.肋骨骨折處肺紋理重疊交錯(cuò)位置，X光也容易漏診。

　　4.投照角度和投照條件問題，常規(guī)的胸片投照條件，可顯示膈上肋骨的骨折，但是對(duì)膈下肋骨的骨折顯示欠佳，需要腹部條件拍攝。

　　5.患者自身原因，體型肥胖，老年人肺氣腫骨質(zhì)疏松，都可以掩蓋肋骨骨折。

　　如何避免肋骨骨折的漏診？

　　1.詢問患者有無受傷病史，車禍，摔傷，撞傷等。必要時(shí)去查體，哪個(gè)位置出現(xiàn)壓痛，疼痛的程度等。

　　2.常規(guī)看肋骨的X片有胸部正位，雙斜位，膈上肋骨拍攝。認(rèn)真觀察肋骨骨皮質(zhì)走行，有無光滑，不連續(xù)或者錯(cuò)位。而出現(xiàn)了骨皮質(zhì)稍微皺褶，而查體此部位壓痛明顯，那么很有可能出現(xiàn)了細(xì)微骨折，此時(shí)一定不能放過，可寫可疑骨折或者考慮骨折，建議CT檢查。

　　腋?jìng)?cè)的骨折很容易重疊遮擋，如果臨床醫(yī)生只開了胸部正位一個(gè)部位，那么可以建議加照雙斜位或者CT進(jìn)一步檢查。

　　如果患者存在腰椎管狹窄的情況，可以嘗試從物理治療中獲得幫助，物理治療可以幫助治療背部疼痛和腿部的癥狀，并提高患者的整體活動(dòng)能力。

　　物理治療師會(huì)借助多種不同的治療方法來幫助患者更好的活動(dòng)，并且讓患者在鍛煉中感覺很好，以便患者可以更自如的享受正常的活動(dòng)。

　　對(duì)于脊柱狹窄的患者而言，應(yīng)該做的最重要的事情之一便是進(jìn)行常規(guī)的鍛煉計(jì)劃，患者的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)著重于改變脊柱的結(jié)構(gòu)，幫助舒緩受壓迫的脊髓神經(jīng)，減少或消除患者的痛苦，提高無疼痛行走的能力。

　　針對(duì)脊柱狹窄患者的康復(fù)鍛煉，物理治療師會(huì)為此制定家庭版本的鍛煉計(jì)劃，著重于恢復(fù)正常的脊柱活動(dòng)能力，并幫助恢復(fù)最佳的關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)性。

　　腰椎的持續(xù)伸展

　　許多腰椎管狹窄的患者可以從腰椎屈曲的鍛煉中獲益，比如當(dāng)脊柱向前彎曲的時(shí)候?？梢試L試持續(xù)的腰部伸展鍛煉，為什么？

　　腰椎屈曲的時(shí)候，脊椎會(huì)呈現(xiàn)一種打開的狀態(tài)，并減輕脊神經(jīng)的壓力。但脊柱狹窄的一小部分患者可以從身體向后的彎曲中受益。理論上，在這個(gè)位置輕輕地按壓腰椎間盤的區(qū)域，可以幫助腰部神經(jīng)舒緩出更多的空間。

　　在進(jìn)行鍛煉的時(shí)候，雙腳與肩同寬，背部向后彎曲，保持該姿勢(shì)約60秒，這個(gè)位置可能會(huì)導(dǎo)致患者的背部出現(xiàn)疼痛，腿部也會(huì)有疼痛或刺痛感增加。有些患者的癥狀會(huì)在60秒內(nèi)消退，如果出現(xiàn)這樣的疼痛情況，請(qǐng)將腰椎管狹窄癥的鍛煉計(jì)劃添加到家庭計(jì)劃中來。

　　如持續(xù)的腰椎伸展導(dǎo)致患者癥狀持續(xù)增加，且60秒左右不會(huì)減輕，那么這意味著該鍛煉不適合患者，應(yīng)從家庭鍛煉計(jì)劃中減去。

　　腰椎的屈曲鍛煉

　　開始進(jìn)行狹窄腰椎的屈曲運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，采取趴姿。要確保做到這一點(diǎn)，背部平躺，保持膝蓋彎曲。慢慢地把膝蓋伸展到胸前，用手抓住它們，保持這個(gè)位置5秒鐘左右，然后將膝蓋放松，回到起始位置。

　　進(jìn)行10次重復(fù)聯(lián)系，然后進(jìn)入下一個(gè)階段。

　　坐姿狀態(tài)下的腰椎屈曲運(yùn)動(dòng)

　　坐姿狀態(tài)下的腰背屈鍛煉，有助于改善患者的脊柱活動(dòng)能力并降低腰痛的發(fā)生頻率和程度。

　　一旦完成了仰臥位的腰椎屈曲，應(yīng)該嘗試在坐姿狀態(tài)下進(jìn)行腰椎狹窄的彎曲運(yùn)動(dòng)。在坐姿時(shí)進(jìn)行腰部的屈曲活動(dòng)，坐在椅子上，雙腳放在地板上，身體慢慢向前彎曲，嘗試觸及地面，在完全彎曲的狀態(tài)下保持5秒鐘左右。

　　如果需要增加更多的壓力和強(qiáng)度，嘗試雙手抓住腳踝，握住5秒左右，放松并恢復(fù)到最初的坐姿狀態(tài)。

　　重復(fù)腰部彎曲鍛煉10次，然后繼續(xù)下一階段的練習(xí)。

　　站姿狀態(tài)下的腰椎屈曲運(yùn)動(dòng)

　　腰椎的屈曲鍛煉是治療脊柱狹窄的重要康復(fù)手段，在進(jìn)行這項(xiàng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，站姿，雙腳分開，身體慢慢地向前彎曲，直至接近地板，彎曲狀態(tài)保持4至6秒鐘，緩慢返回初始的站立位置。

　　重復(fù)練習(xí)10次。

　　這個(gè)練習(xí)幫助患者消除出門散步時(shí)出現(xiàn)的背部和腿部疼痛，無論何時(shí)，當(dāng)患者的活動(dòng)或行為增加了背部疼痛或腿部的刺痛感，只需身體向前彎曲幾次，就能達(dá)到減輕癥狀的效果。

　　髖關(guān)節(jié)核心肌肉的鍛煉

　　脊柱狹窄的患者，可以從核心肌肉的功能強(qiáng)化鍛煉中受益，以幫助改善支撐脊柱工作的肌肉功能，盆骨向后傾斜是一項(xiàng)很有創(chuàng)意的運(yùn)動(dòng)，可以在彎曲脊柱的同時(shí)對(duì)腹部和臀部的肌肉起到療效。

　　骨盆鍛煉的時(shí)候，保持背部平躺姿勢(shì)，膝蓋彎曲，慢慢地將骨盆向后滾動(dòng)，就像將脊柱平坦化一樣，保持此位置3-5秒鐘，然后緩慢返回到起始位置，重復(fù)10次。

　　有時(shí)候，髖關(guān)節(jié)功能強(qiáng)化可能是為了幫助患者提高行走和活動(dòng)能力，特別是對(duì)于脊柱狹窄的患者。從基本的直腿抬高開始，然后繼續(xù)進(jìn)行高級(jí)的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化練習(xí)。

　　有氧運(yùn)動(dòng)

　　腰椎管狹窄是一種逐漸發(fā)展的病理狀況，患者可能會(huì)注意到，自癥狀發(fā)作以來，自己的活動(dòng)水平和運(yùn)動(dòng)能力緩慢持續(xù)下降，這種活動(dòng)的減少可能會(huì)對(duì)整體的有氧健身水平造成傷害。

　　一旦脊柱狹窄的癥狀得到控制，患者就可以開始將有氧運(yùn)動(dòng)納入常規(guī)活動(dòng)中。走路對(duì)于背部疼痛的人來說是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，但如果癥狀阻止其進(jìn)行較遠(yuǎn)距離的行走，可以考慮騎自行車來幫助提高心肺呼吸系統(tǒng)的健康水平（騎自行車是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，因?yàn)轵T車的狀態(tài)，使脊椎處于彎曲的恢復(fù)狀態(tài)）。

　　總而言之，對(duì)于腰椎管狹窄的患者，康復(fù)和運(yùn)動(dòng)是治療癥狀和預(yù)防疾病進(jìn)展的主要方式之一。 及時(shí)咨詢物理治療師，學(xué)習(xí)適合自己病情的鍛煉方法，立即開始腰椎管狹窄的家庭康復(fù)鍛煉計(jì)劃。皮下氣腫等，應(yīng)重點(diǎn)觀察局部肋骨走形是否順暢。

　　明顯多發(fā)錯(cuò)位性的骨折，應(yīng)觀察周圍肋骨由于骨折。

　　有外傷病史的患者，無論有無觀察到肋骨骨折，都一定要觀察有無氣胸，血胸，肺挫傷等。