內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)是膝關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，在臨床工作中，膝MCL的損傷在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的類型中最常見。MCL是由內(nèi)側(cè)副韌帶淺層(sMCL)、內(nèi)側(cè)副韌帶深層(dMCL)和后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊三部分組成?，F(xiàn)代科學(xué)家通過計算機在骨科的應(yīng)用，研究出MCL的最大應(yīng)力上限為4.84MPa。超過此值的運動均容易造成損傷，如膝關(guān)節(jié)在30°內(nèi)的外翻、前后抽屜和內(nèi)旋運動均可引起損傷，其中外翻最易。60°～90°的外翻最易引起損傷。膝關(guān)節(jié)在屈曲120°時沒有引起損傷的動作。

　　MCL損傷主要是由于屈曲狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)受到直接或間接的暴力時，如果此時患者腳的位置保持固定不動，暴力導(dǎo)致了膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重的外旋、外翻，此時急劇改變方向的應(yīng)力就可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)MCL損傷。MCL損傷可以合并其它組織損傷，如早期不采用手術(shù)治療而僅保守治療，如支具固定，受損的MCL以及其它韌帶則很容易在非張力狀態(tài)下愈合，導(dǎo)致彈性下降，甚至造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)，后期則可引起膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病。因此，對于早期膝MCL損傷應(yīng)明確診斷，判斷手術(shù)指征，并進行積極的手術(shù)治療，現(xiàn)就膝MCL撕裂傷的臨床診斷方法、手術(shù)治療進展綜述如下。

　　診斷與分類

　　分類：臨床上膝MCL損傷常用的分類有以下幾種：(1)按病理可分為單純斷裂(部分或全部)和合并損傷(半月板，交叉韌帶等)；(2)按時間分為急性損傷和陳舊性損傷；(3)按損傷程度分成三度。I度：雙側(cè)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差值＜3mm，sMCL纖維撕裂；II度：雙側(cè)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差值3～5mm，MCL部分深層纖維撕裂，關(guān)節(jié)囊韌帶部分破裂，輕度滲出，仍可找到牢靠的止點；III度：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙差值如果＞5mm，表示MCL全部斷裂，關(guān)節(jié)囊韌帶也全部撕裂，明顯滲出，找不到牢固的止點。

　　病史與查體：膝MCL復(fù)合體由三部分組成，即sMCL，dMCL及后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。臨床上診斷除了通過詢問小腿外翻受傷史及觀察臨床表現(xiàn)(膝關(guān)節(jié)疼痛、局部腫脹、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)絞鎖、功能受限、皮下淤血)外，還可通過MCL的解剖功能來診斷損傷情況，如過外翻應(yīng)力試驗時，屈膝30°，結(jié)果陽性為單純MCL損傷，伸直位陽性可診斷為合并前交叉韌帶及后內(nèi)側(cè)角損傷。

　　Slocum試驗陽性提示后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂。Ozada使用肌肉骨骼關(guān)節(jié)建模軟件，搜集完整的膝關(guān)節(jié)和MCL損傷的膝關(guān)節(jié)在平移，旋轉(zhuǎn)，屈伸等6個自由角度的不同的數(shù)據(jù)，對比其差異，并且建立了人體平均參考線，例如重心線，從而得出新了診斷MCL損傷的新方法。該研究還有助于在MCL損傷的治療中，通過測試修復(fù)或重建的膝MCL在6個自由方向的張力來預(yù)測術(shù)后的韌帶功能。膝MCL完全撕裂可能伴隨四聯(lián)傷(伴隨膝關(guān)節(jié)囊、前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板)，故在體格檢查時還應(yīng)考慮患者是否合并膝關(guān)節(jié)其它組織損傷。

　　X線：MCL損傷的傳統(tǒng)放射線的分級有2種：(1)比較同側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙差距，分為3級：I級＜4mm為輕度扭傷；II級4～12mm為部分?jǐn)?；III級＞12mm為完全斷裂。(2)按患肢內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙的寬度可分4級：I級0～5mm；II級6～10mm；III級11～15mm；IV級16～20mm。張龍君等應(yīng)用間隙差比值(R)計算方法(患側(cè)應(yīng)力下間隙－患側(cè)無應(yīng)力下間隙)/(健側(cè)應(yīng)力下間隙－健側(cè)無應(yīng)力下間隙)進行分級，在單純MCL損傷及合并交叉韌帶斷裂和后關(guān)節(jié)囊破裂病例中均有較高的準(zhǔn)確率為87%～90%。

　　MRI：MRI是無創(chuàng)檢查手段，可清晰顯示韌帶、半月板等損傷，是膝關(guān)節(jié)MCL損傷的理想檢查方法，具有較高的臨床應(yīng)用價值。MCL損傷一般分為3級：MCL位置如有皮下水腫，其撕裂為I級；有形態(tài)斷裂、MCL高信號、MCL滑囊提示積液，其撕裂為II級；MCL如提示斷裂，為III級撕裂。Jee等使用低磁場的MRI平掃從敏感性，特異性，準(zhǔn)確性三方面對MCL損傷進行診斷，并使用膝關(guān)節(jié)鏡進行術(shù)中檢查對比，結(jié)果分別為100%，88%，90%，此研究表明，對于膝關(guān)節(jié)MCL損傷的診斷，0.2T與1.5T相比兩者無差別。

　　孫陽等利用低場0.2T進行MCL損傷診斷，并在術(shù)中與關(guān)節(jié)鏡下對比，診斷率達100%。MRI低磁場MRI價格低廉，診斷效果優(yōu)于X線，因此對于MCL損傷的診斷可作為非創(chuàng)傷檢查的首選。

　　關(guān)節(jié)鏡探查：關(guān)節(jié)鏡可以診斷并治療MCL損傷，在進行MCL修復(fù)術(shù)前，常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡檢查，可通過關(guān)節(jié)鏡直視膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的損傷的位置、程度、合并傷，避免輔助檢查的漏診，根據(jù)實際情況，術(shù)中決定術(shù)式。由于在關(guān)節(jié)鏡下可進行軟骨、半月板處理，交叉韌帶修復(fù)及滑膜清理，可以減小手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥。

　　膝關(guān)節(jié)MCL損傷的手術(shù)治療

　　I度損傷傳統(tǒng)方法建議使用石膏或支具外固定。II度是否需要手術(shù)治療許多學(xué)者有不同的建議，但從臨床觀察來看，保守治療II度損傷，撕裂處有較多瘢痕組織愈合，因此很多II度損傷患者拆除石膏后膝關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)現(xiàn)象仍然存在，可能會在遠期導(dǎo)致繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，故如果條件允許，臨床上II度損傷應(yīng)盡量手術(shù)治療，防止引起繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎。III度損傷是否需要手術(shù)，存在很多爭議。有人認為保守治療可作為III度損傷的首選方案。

　　Lubowitz對20余年的文獻進行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)一期修復(fù)膝MCL的成功率很高，故修復(fù)膝MCL很有必要。Dong等的近期研究也支持這一觀點，他們應(yīng)用解剖修復(fù)或韌帶重建的方法進行治療，術(shù)后放射線下可見內(nèi)側(cè)間隙均恢復(fù)到正常范圍。向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的發(fā)生率也從術(shù)前的62.5%下降至21.9%。

　　Stannard則持有不同的觀點，認為能否一期修復(fù)MCL與是否伴有前交叉韌帶及后內(nèi)側(cè)角的損傷有關(guān)。目前，國內(nèi)外學(xué)者多將MCLIII度損傷作為手術(shù)指征，認為對早期及潛在的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，應(yīng)早期積極進行手術(shù)治療。對于不同損傷部位的MCL損傷有不同的手術(shù)方案。

　　術(shù)前、術(shù)后的療效對比，可采用Lachman試驗，軸移試驗外翻應(yīng)力試驗評估，Guler等還使用股足角(FFA)和股踝角(TMA)評估術(shù)后膝MCL恢復(fù)情況。

　　單純韌帶于起、止點骨面撕脫：對于單純韌帶于起、止點骨面撕脫，傳統(tǒng)治療方法是采用肌腱轉(zhuǎn)位，術(shù)中需制備骨隧道、開骨槽等，手術(shù)操作繁瑣，創(chuàng)傷較大且遠期療效不理想。近幾年研究者們紛紛使用帶線錨釘進行MCL起止點撕脫的固定。術(shù)中應(yīng)用縫合錨釘可以避免肌腱轉(zhuǎn)為帶來的對骨骼進行過多的操作而引起釘?shù)浪蓜雍凸琴|(zhì)碎裂，簡化了手術(shù)操作；錐形錨釘螺紋較深，術(shù)后早期下地功能鍛煉時仍然牢固；術(shù)中于韌帶原止點擰入錨釘，保證韌帶原有的力線方向，不改變原有生物力學(xué)環(huán)境；縫線錨釘是組織相容性材料，無須二次手術(shù)。

　　Lubowitz等利用組織修復(fù)橋接理念，將治療肩袖損傷和跟腱損傷的高強度聚乙烯縫合帶與無結(jié)骨錨縫合方法應(yīng)用到膝MCL的治療中，用來增加解剖修復(fù)時的強度，不僅擴展了該人工材料修補或重建韌帶強度的臨床適應(yīng)證，還有效地避免了術(shù)后早期恢復(fù)時間長、修復(fù)失敗、患者不順從等引起的二次損傷和恢復(fù)運動后發(fā)生的關(guān)節(jié)二次松動。

　　Whelan等采用雙股橋接技術(shù)，將內(nèi)側(cè)副韌帶淺層固定在脛骨遠端。術(shù)后在熒光鏡下，修復(fù)后的韌帶與完整的膝關(guān)節(jié)在0°及屈曲20°時的關(guān)節(jié)間隙差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后即可以進行股四頭肌等長收縮，無須石膏固定，僅佩戴支具屈膝活動即可。表明目前的外科手術(shù)完全可以修復(fù)因外翻應(yīng)力導(dǎo)致的MCL損傷。該研究所提供的技術(shù)也為其它復(fù)雜的韌帶損傷提供了實際臨床意義。

　　單純MCL附著處撕脫或帶有骨塊者：若MCL附著部有單純撕脫或有骨塊脫落，可在韌帶撕脫處的骨面鑿一骨槽，前后鉆一孔，使用粗線穿過孔道固定骨塊；若骨塊較大，可用螺釘或克氏針固定。若MCL于起、止點骨面撕脫，可在支點處鑿出一小骨瓣，使用螺釘或門型釘，將韌帶斷端壓在骨瓣之下。

　　可吸收螺釘有較好的強度和組織相容性，可以避免二次手術(shù)，在膝MCL修復(fù)中逐漸受到關(guān)注。但在實際操作中，有時因為骨質(zhì)質(zhì)量問題，骨瓣很容易在置入螺釘或克氏針過程中碎裂，從而導(dǎo)致固定不穩(wěn)，故需有經(jīng)驗的手術(shù)者謹(jǐn)慎操作。

　　單純MCL體部斷裂：以往對損傷的膝MCL進行修補加強及減張縫合，但無法恢復(fù)韌帶原有的張力，甚至早期鍛煉時，韌帶易松弛甚至再斷裂，故后來有學(xué)者以半腱肌或股薄肌轉(zhuǎn)位修復(fù)。由于半腱肌有肌腱長、強度大、粗細均勻、臨近MCL等優(yōu)點，臨床上使用半腱肌較多些。

　　Chen等主張游離移植自體半腱肌，盧啟貴等采取同樣手術(shù)方式，術(shù)后總有效率高達97.1%。但是傳統(tǒng)的半腱肌轉(zhuǎn)位切斷近端進行縫合固定，術(shù)后被轉(zhuǎn)位的半腱肌可因膝外翻而移動，存在不穩(wěn)的風(fēng)險。Madonna等使用半腱肌懸吊的新技術(shù)，即在術(shù)中確定半膜肌肌腱，股骨內(nèi)側(cè)髁及周圍肌群后，游離鵝足，游離出半腱肌肌腱且保留脛骨端的止點，在游離端使用可吸收薇喬縫合線進行棒球縫合法縫合，在股骨內(nèi)側(cè)髁確定MCL的嵌入點后在膝關(guān)節(jié)屈曲40°及脛骨輕度內(nèi)旋內(nèi)翻時，拉緊韌帶并使用鋼絲進行固定。

　　術(shù)后可以立刻恢復(fù)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性。Deo等在用雙股半腱肌重建sMCL的基礎(chǔ)上，使用可調(diào)節(jié)長度懸吊式固定裝置，在半腱肌脛骨端固定后拉緊，并且在膝關(guān)節(jié)循環(huán)活動再次拉緊移植韌帶，并且可以使用滴定法調(diào)節(jié)，達到滿意的強度。Zhang等使用跟腱并用螺釘固定代替MCL，此法安全可行，并發(fā)癥發(fā)生率低，優(yōu)良率高，值得臨床長期推廣應(yīng)用。

　　王耀宗等通過前、后交叉韌帶重建方法的啟示，將同種異體重建應(yīng)用于MCL損傷，同種異體韌帶固定牢靠，強度大，不破壞原有生物結(jié)構(gòu)，故可以保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；且固定的螺釘可吸收，避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定；術(shù)后可早期下地進行康復(fù)訓(xùn)練，避免了膝關(guān)節(jié)因長期制動導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等。張杭州等使用同種異體跟腱脛骨Inlay技術(shù)重建膝關(guān)節(jié)MCL，取得良好效果。

　　隨后又在采用脛骨Inlay技術(shù)行sMCL重建同時，分別對dMCL采用縫合或保守治療并進行術(shù)后對比。發(fā)現(xiàn)采用脛骨Inlay技術(shù)重建sMCL后，dMCL縫合與否均能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，但dMCL縫合有利于降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛。間充質(zhì)干細胞可以改善組織愈合，具有免疫調(diào)節(jié)，抗細胞凋亡，血管再生，支持干細胞，抗瘢痕形成，趨化的作用，已經(jīng)在很多領(lǐng)域中得到研究，包括神經(jīng)疾病，糖尿病，移植物抗宿主疾病以及骨科損傷治療。Saether等的研究從間充質(zhì)干細胞的分化潛能入手，將間充質(zhì)干細胞用于大鼠MCL損傷的愈合，利用細胞治療方法，可以提供更好的抗炎環(huán)境及好的療效，為日后的治療提供有價值的參考。

　　MCL完全斷裂合并其它組織損傷：95%的嚴(yán)重MCL損傷合并其它韌帶及組織損傷如內(nèi)外側(cè)半月板，后交叉韌帶，前交叉韌帶，后外側(cè)復(fù)合體，包括肌腱和(或)外側(cè)副韌帶。膝關(guān)節(jié)MCL及其它韌帶損傷可涉及血管和腓總神經(jīng)的損傷，血管損傷可危及肢體存活，須急診處理，患者如有膝關(guān)節(jié)脫位時應(yīng)盡早復(fù)位，并探查檢查血管及神經(jīng)損傷情況，對癥處理，防止缺血壞死和功能喪失等殘障的發(fā)生。

　　合并多發(fā)組織損傷患者，修復(fù)的順序為半月板→后交叉韌帶→后外側(cè)復(fù)合體→前交叉韌帶→MCL。可先清理內(nèi)部積血，以便了解關(guān)節(jié)內(nèi)的韌帶，半月板等組織損傷。如半月板有輕度損傷可行半月板修復(fù)或縫合術(shù)，半月板嚴(yán)重損傷需部分切除；伴有滑膜炎行滑膜清理術(shù)；伴有軟骨損傷者行軟骨修整術(shù)；伴有交叉韌帶斷裂者需行交叉韌帶重建術(shù)；后外側(cè)復(fù)合體損傷行肌腱和(或)外側(cè)副韌帶重建術(shù)；若合并髕骨脫位，可以重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶、松解外側(cè)髕骨支持帶。若合并有關(guān)節(jié)囊后方撕裂可游離半膜肌腱進行修復(fù)。若合并關(guān)節(jié)囊前方有撕裂，可游離鵝足進行加強。

　　Halinen等對MCLIII度損傷合并前交叉韌帶斷裂的患者進行分組對照研究，發(fā)現(xiàn)對于早期的MCL損傷，僅需重建前交叉韌帶就能獲得優(yōu)良的關(guān)節(jié)功能，是否進行MCL重建臨床療效(主觀感受，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，Lysholm評分等)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Marx等認為對膝關(guān)節(jié)功能要求高的患者，應(yīng)進行前交叉和MCL的聯(lián)合重建。Qiu等使用關(guān)節(jié)鏡下韌帶同種異體韌帶重建，術(shù)后Lysholm評分從40.3±4.1上升至87.0±6.4。Liu等采用脛骨前肌腱通過3個骨隧道重建，并取得良好的效果。

　　陳舊性膝MCL損傷的手術(shù)治療：膝MCL急性損傷后若未及時處理或診療不當(dāng)，損傷處會進行瘢痕修復(fù)，由于瘢痕愈合韌帶拉長，而造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。遠期還可能導(dǎo)致繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，建議早期手術(shù)治療。Kini等使用微切口下脛骨股骨端鉆出骨隧道，并用螺釘固定韌帶，術(shù)后隨訪1年，Lachman試驗，軸移試驗，外翻壓力試驗均為陰性，活動度良好。Marx等利用Achilles同種異體韌帶，通過小切口，解剖復(fù)位，術(shù)后隨訪2～5年，業(yè)余運動員可恢復(fù)到傷前運動水平。

　　對于陳舊性MCL損傷患者，術(shù)前有必要進行系統(tǒng)的功能鍛煉，這包括關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)訓(xùn)練；肌力的鍛煉(包括股四頭肌及繩肌)，目的是盡量得到最大的肌肉力量，以維持膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性。術(shù)后可即刻給予膝關(guān)節(jié)支具制動，定于伸直位。支具制動其間鍛煉股四頭肌，推動髕骨防止關(guān)節(jié)粘連。

　　Merritt等發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期進行功能鍛煉能獲得更好的關(guān)節(jié)活動度，且不會出現(xiàn)關(guān)節(jié)明顯的韌帶松弛和失穩(wěn)。但此種方法存在骨道被切割，術(shù)后骨道擴大，最終導(dǎo)致韌帶松弛的缺點，故在術(shù)中引導(dǎo)韌帶穿過骨道時應(yīng)注意角度方向，避免不必要的損傷。影響膝MCL重建療效的因素有很多，包括移植韌帶的選擇，固定手法，韌帶束量，張力調(diào)整，解剖復(fù)位的約束，今后還須研究解剖與非解剖復(fù)位MCL的術(shù)后臨床功能對比。

　　MCL及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的損傷仍然是運動醫(yī)學(xué)的主要問題之一。近年來，隨著放射線、MRI等影像學(xué)和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進展，對于膝MCL損傷的診斷有了更大的進步，也有了更準(zhǔn)確的方法，有助于患者傷情的診斷、損傷程度的分級。MCL的損傷部位及時間上的分類的細化以及韌帶的縫合、固定技術(shù)及自體或異體韌帶重建技術(shù)的提高，使得MCL損傷患者的治愈率大幅度增加，我國目前應(yīng)加強總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗，醫(yī)師的培訓(xùn)以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等，進一步完善對MCL損傷患者的全程治療。