人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是眾多成功的外科手術(shù)之一。該手術(shù)解決了許多患者的難題，取得了良好的療效。同時(shí)，TKA手術(shù)后的并發(fā)癥也給關(guān)節(jié)外科醫(yī)生帶來(lái)了困擾和挑戰(zhàn)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬/不穩(wěn)的發(fā)生是最突出的問(wèn)題。膝關(guān)節(jié)僵硬影響關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，影響行走和下蹲。如果發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，患者早期主訴疼痛、反復(fù)腫脹及步行障礙，中長(zhǎng)期繼發(fā)感染、假體松動(dòng)及磨損概率明顯增高，占翻修手術(shù)原因的10%～22%。導(dǎo)致僵硬/不穩(wěn)的原因除了術(shù)前患者自身膝關(guān)節(jié)疾病的原因外，手術(shù)中的正確處理和手術(shù)后的康復(fù)治療也尤為重要。近年來(lái)，隨著對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換生物力學(xué)的研究、假體的不斷改進(jìn)以及技術(shù)的嫻熟，并發(fā)癥的發(fā)生逐漸減少，但仍有發(fā)生，故僵硬/不穩(wěn)的原因和處理值得探討。本文就全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬/不穩(wěn)的原因及處理進(jìn)行綜述。

　　定義

　　文獻(xiàn)對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬尚無(wú)統(tǒng)一定義。有學(xué)者定義，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后12周膝關(guān)節(jié)伸膝遲滯＞10°并(或)屈曲＜90°為膝關(guān)節(jié)僵硬?，F(xiàn)在一般認(rèn)為，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲＜90°為膝關(guān)節(jié)僵硬。

　　全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)指全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)在內(nèi)外翻、過(guò)伸或屈曲時(shí)超過(guò)正常角度或離開(kāi)原來(lái)正常的部位，或多方向不穩(wěn)。根據(jù)部位分為伸膝不穩(wěn)定、屈膝不穩(wěn)定、膝反屈不穩(wěn)定及多方向不穩(wěn)定和半屈膝不穩(wěn)定。還可以根據(jù)內(nèi)外側(cè)的不穩(wěn)定程度是否對(duì)稱(chēng)分為對(duì)稱(chēng)性不穩(wěn)定及非對(duì)稱(chēng)性不穩(wěn)定。

　　原因

　　TKA術(shù)后僵硬原因  術(shù)前因素  膝關(guān)節(jié)術(shù)前屈曲度與術(shù)后屈曲度明顯相關(guān)。術(shù)前給予一段時(shí)間膝關(guān)節(jié)積極功能鍛煉可以提高術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度。Erkan等的研究表明，對(duì)于TKA術(shù)前屈曲范圍受限和美國(guó)膝學(xué)會(huì)評(píng)分法分值低的患者，更容易形成僵硬膝。僵硬膝與年齡、性別、股脛角、關(guān)節(jié)線改變、髕韌帶長(zhǎng)度、假體的位置大小沒(méi)有明顯關(guān)系。瘢痕體質(zhì)被認(rèn)為可以增加術(shù)后關(guān)節(jié)纖維化，故影響術(shù)后屈曲度。肥胖對(duì)于屈曲度的影響意見(jiàn)不一。心理因素、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(帕金森病)、關(guān)節(jié)滑膜炎、血友病、淋巴水腫、周?chē)?a target="_blank" href="http://m.coldnoir.com/xnxgpd/" name="InnerLinkKeyWord">血管疾病都被認(rèn)為對(duì)屈曲度有影響。

　　手術(shù)因素  導(dǎo)致術(shù)后僵硬的手術(shù)因素主要包括:(1)襯墊厚薄不當(dāng)和(或)假體大小選擇不當(dāng)，截骨量過(guò)多或過(guò)少。伸屈膝間隙同時(shí)緊張常見(jiàn)于脛骨近端截骨不足或使用加厚的聚乙烯襯墊；也可見(jiàn)于后髁截骨不足時(shí)，在伸膝時(shí)可以限制后關(guān)節(jié)囊伸展，屈膝時(shí)聚乙烯襯墊后方發(fā)生碰撞，同時(shí)影響了屈和伸。屈膝間隙過(guò)緊可以由股骨假體后置和股骨假體尺寸過(guò)大導(dǎo)致。伸膝間隙過(guò)緊常見(jiàn)于股骨遠(yuǎn)端截骨不足；(2)對(duì)線異常:股骨假體過(guò)度前置、后置和脛骨假體前傾會(huì)限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。脛骨假體前傾會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過(guò)伸和反屈畸形，過(guò)度后傾會(huì)伸膝受限引起屈曲不穩(wěn)；(3)髕股關(guān)節(jié):各種原因?qū)е麦x骨軌跡不良和髕股關(guān)節(jié)過(guò)度填塞均可導(dǎo)致術(shù)后僵硬。保持髕股關(guān)節(jié)正常對(duì)位，股骨脛骨假體正常旋轉(zhuǎn)位置以及正常髕韌帶的松緊度，至關(guān)重要；(4)關(guān)節(jié)囊的縫合:建議在90°縫合關(guān)節(jié)囊，縫合時(shí)注意兩端組織對(duì)齊。

　　術(shù)后因素  TKA術(shù)后僵硬影響因素包括:(1)異位骨化。異位骨化與成骨能力、軟組織血腫及感染相關(guān)；(2)未能積極主被動(dòng)活動(dòng)，導(dǎo)致瘢痕粘連；(3)深部感染增加纖維結(jié)締組織生成、關(guān)節(jié)周?chē)[機(jī)化，抗凝治療引起出血增多，這些都會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連加重，干擾關(guān)節(jié)活動(dòng)；(4)疼痛導(dǎo)致患者活動(dòng)減少，可能也是因素之一。

　　TKA術(shù)后不穩(wěn)的原因  術(shù)前因素  術(shù)前膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)定如果沒(méi)有獲得糾正，術(shù)后極可能出現(xiàn)不穩(wěn)定。有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病及下肢其他關(guān)節(jié)畸形及強(qiáng)直，是引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的因素。小兒麻痹后遺癥引起的股四頭肌麻痹和夏科氏關(guān)節(jié)等在TKA術(shù)后均可能在不同時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)不穩(wěn)定。骨質(zhì)疏松患者TKA后容易出現(xiàn)假體沉降，因而出現(xiàn)不穩(wěn)定。采用后交叉韌帶保留型假體時(shí)，如果韌帶松弛，也可逐漸出現(xiàn)不穩(wěn)定現(xiàn)象。

　　手術(shù)因素  對(duì)于TKA術(shù)后不穩(wěn)定，大部分原因可能是手術(shù)因素，所以術(shù)中截骨、處理軟組織和假體安放要重點(diǎn)關(guān)注。手術(shù)影響因素包括:(1)股骨遠(yuǎn)端截骨過(guò)多或者選用大號(hào)股骨假體。前者可導(dǎo)致伸直間隙變大，而后者可導(dǎo)致屈曲間隙變小，于是伸直間隙比屈曲間隙大，而引起伸膝對(duì)稱(chēng)性不穩(wěn)定；(2)不恰當(dāng)?shù)厥褂煤蠼徊骓g帶保留型假體以及后交叉韌帶損傷和退變?？梢鹎g隙增寬，導(dǎo)致屈膝對(duì)稱(chēng)性不穩(wěn)定。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)后交叉韌帶損傷或保留的韌帶退變嚴(yán)重時(shí)也是術(shù)后造成不穩(wěn)定因素。對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，盡量選用后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體；(3)側(cè)副韌帶松解不徹底或過(guò)度松解，側(cè)副韌帶撕脫斷裂，可導(dǎo)致屈膝或伸膝非對(duì)稱(chēng)性不穩(wěn)定；(4)脛骨截骨過(guò)度或襯墊過(guò)小。屈曲間隙，伸直間隙均較寬，可出現(xiàn)多方向不穩(wěn)定；(5)假體安放位置。

　　假體安放位置不當(dāng)，使假體應(yīng)力增加，導(dǎo)致假體磨損、松弛或感染，從而影響人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Tang等研究了50例膝關(guān)節(jié)的脛骨解剖軸與脛骨平臺(tái)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)中國(guó)人群脛骨解剖軸位于脛骨平臺(tái)的前外側(cè)，故認(rèn)為針對(duì)中國(guó)人群的TKA應(yīng)采用帶向前、向外偏距的脛骨假體。姜侃等認(rèn)為假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線影響膝關(guān)節(jié)屈曲穩(wěn)定性。

　　術(shù)后因素  術(shù)后不穩(wěn)定影響因素包括:(1)關(guān)節(jié)外傷。可導(dǎo)致假體微松動(dòng)，如果韌帶有損傷可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn);(2)過(guò)度使用關(guān)節(jié)及磨損。過(guò)度使用關(guān)節(jié)可致假體磨損或松動(dòng)，引起不穩(wěn)；(3)術(shù)后感染和假體的生物電解也可導(dǎo)致假體松動(dòng)和不穩(wěn)。

　　治療

　　TKA術(shù)后僵硬治療  麻醉下手法松解  麻醉下手法松解(MUA)可認(rèn)為是TKA術(shù)后僵硬非手術(shù)治療失敗后的一線治療。MUA前要確保下肢力線和假體固定良好，無(wú)感染存在。一般在初次TKA術(shù)后8周內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行。Pivec通過(guò)對(duì)14個(gè)研究的913例患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，認(rèn)為麻醉下松解早期獲得膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善可以長(zhǎng)期維持，雖然有2例(0.2%)假體周?chē)?a target="_blank" href="http://m.coldnoir.com/gkpd/gkjb/gz/" name="InnerLinkKeyWord">骨折，但仍然是治療初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后僵硬膝安全有效的方法。Witvrouw通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究表明牽引技術(shù)對(duì)僵硬膝的效果與麻醉下手法松解相當(dāng)。因其不需住院麻醉，而且減少了并發(fā)癥，故認(rèn)為可以作為優(yōu)于麻醉下松解的首選方法。但這個(gè)結(jié)論尚需更大樣本試驗(yàn)驗(yàn)證。

　　關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)  關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，能將膝關(guān)節(jié)各個(gè)間室里的粘連松解。要排除因感染、假體與襯墊大小不合適、假體位置不良、假體松動(dòng)等其他明顯原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)僵硬的患者。Schwarzkopf推薦在非手術(shù)治療全膝關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬膝無(wú)效3個(gè)月時(shí)，應(yīng)采用關(guān)節(jié)鏡下松解。對(duì)比研究表明，關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)與麻醉下手法松解的效果比較，前者可獲得更大的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。關(guān)節(jié)鏡可清理髕上囊、內(nèi)外側(cè)溝、股骨假體髁間窩和聚乙烯襯墊周?chē)w維粘連帶、瘢痕組織以及過(guò)度增生的滑膜組織。還可松解外側(cè)支持帶及股四頭肌內(nèi)側(cè)擴(kuò)張部來(lái)進(jìn)一步提高屈曲度。術(shù)中可能損傷股骨假體或聚乙烯襯墊。

　　膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)  經(jīng)上述方法仍不能達(dá)到滿意效果者，如果TKA術(shù)后超過(guò)6個(gè)月，應(yīng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)翻修。一般選用后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體作為翻修時(shí)假體。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需要選用骨水泥型假體。翻修時(shí)解剖標(biāo)志不容易辨認(rèn)，最好以股骨內(nèi)外上髁的連線作為解剖標(biāo)志，或者將脛骨假體前方對(duì)準(zhǔn)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3來(lái)定位。可以擴(kuò)大切口以增加顯露。如果充分松解后仍不能很好顯露，髕骨仍不能向外側(cè)翻開(kāi)，可采用股直肌切開(kāi)、股四頭肌“V－Y”成形或脛骨結(jié)節(jié)截骨等方法。術(shù)中進(jìn)行關(guān)節(jié)松解，要盡量松解后關(guān)節(jié)囊，并且對(duì)襯墊、假體、截骨量等進(jìn)行糾正以獲得正確力線。Bédard等的研究表明TKA術(shù)后僵硬的病例中脛骨假體的內(nèi)旋轉(zhuǎn)發(fā)生率高，通過(guò)術(shù)前CT掃描了解內(nèi)旋轉(zhuǎn)狀況，能提高TKA僵硬膝翻修的成功率。Chalidis等的研究表明翻修時(shí)需要脛骨結(jié)節(jié)下截骨，反復(fù)的脛骨結(jié)節(jié)下截骨對(duì)骨愈合沒(méi)有影響。翻修術(shù)后循序漸進(jìn)、安全的增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。如果采用了股四頭肌成形術(shù)或脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)必要時(shí)須使用支具伸膝位固定一段時(shí)間，逐漸開(kāi)始主被動(dòng)功能鍛煉。

　　TKA術(shù)后不穩(wěn)的治療  重在預(yù)防  TKA術(shù)后不穩(wěn)重在預(yù)防，做好術(shù)前的精細(xì)準(zhǔn)備和術(shù)中的正確操作。Abdel等通過(guò)對(duì)術(shù)后不穩(wěn)發(fā)生的原因進(jìn)行研究，盡管假體的設(shè)計(jì)和患者自身的相關(guān)因素在某種程度上是影響因素之一，但手術(shù)者的技巧是最重要的因素。

　　外固定和功能鍛煉  術(shù)后發(fā)生的不穩(wěn)早期可望通過(guò)護(hù)膝支具固定，等待軟組織瘢痕黏連，達(dá)到穩(wěn)定。對(duì)中期出現(xiàn)的不穩(wěn)定，如果不嚴(yán)重也可戴支具并增強(qiáng)肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，也有望逐漸適應(yīng)日常生活。對(duì)于持續(xù)性疼痛、腫脹、跛行及活動(dòng)障礙時(shí)，佩戴支具估計(jì)很難獲得滿意效果，需要進(jìn)行翻修。Chaiyos等認(rèn)為，非手術(shù)治療失敗、持續(xù)疼痛、中度以上不穩(wěn)定時(shí)，有翻修手術(shù)適應(yīng)證。

　　膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)  翻修手術(shù)最關(guān)鍵是要明確病因，調(diào)整使伸直與屈曲間隙相同，復(fù)原韌帶及骨組織，糾正關(guān)節(jié)力線。AbdelMP等通過(guò)60例TKA術(shù)后屈曲不穩(wěn)定患者的翻修，推薦翻修時(shí)應(yīng)遵循如下要點(diǎn):減少脛骨后傾角，糾正旋轉(zhuǎn)對(duì)位不良，抬高關(guān)節(jié)線，改善髁補(bǔ)償。

　　McNabb等認(rèn)為對(duì)于假體的選擇，后交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)假體(PCR)提供的穩(wěn)定性非常不理想，而后交叉韌帶替代型膝關(guān)節(jié)假體(PS)可增加矢狀面的穩(wěn)定性，內(nèi)外翻限制性假體(VVC)可顯著增加冠狀面的穩(wěn)定性，膝關(guān)節(jié)最終的穩(wěn)定性靠鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體。對(duì)于對(duì)稱(chēng)性伸膝不穩(wěn)定，如果是脛骨截骨過(guò)多，可使用增厚的襯墊。對(duì)于股骨側(cè)截骨過(guò)多的患者，要使用股骨遠(yuǎn)端增厚墊片。對(duì)于非對(duì)稱(chēng)性不穩(wěn)定，可以進(jìn)行一側(cè)韌帶松解。對(duì)于屈曲不穩(wěn)定，可以采用后穩(wěn)定型假體。反屈畸形最容易發(fā)生于神經(jīng)肌肉源性疾病患者，手術(shù)中可以減少股骨遠(yuǎn)端截骨或使用股骨遠(yuǎn)端增厚墊片的方法，必要時(shí)采用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體。