凍結(jié)肩是什么？

　　肩粘連性關(guān)節(jié)囊炎、在中國也稱為“凍結(jié)肩、五十肩”，發(fā)病率不低，大約有2％～5％，是肩關(guān)節(jié)肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生充血水腫，形成的無菌性炎癥，導(dǎo)致周圍組織增生增厚，嚴(yán)重時(shí)可造成粘連，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，從而降低患者的生活質(zhì)量。病人主訴肩關(guān)節(jié)多個(gè)方向的活動度有明顯減小。

　　由于正常人的肩關(guān)節(jié)活動度差別很大，一些人的關(guān)節(jié)囊較松弛，一些人較緊張，都是正常的現(xiàn)象。

　　為什么會得凍結(jié)肩？

　　凍結(jié)肩的誘因可以有很多，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性指特發(fā)性凍結(jié)肩（即未知原因），繼發(fā)性誘因包括糖尿病、創(chuàng)傷和手術(shù)。不同病因的區(qū)別將在下文做進(jìn)一步敘述。所有這些原因都涉及關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥（滑膜炎），炎癥引起關(guān)節(jié)囊的疤痕生成和粘連，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮。引起這一系列級聯(lián)反應(yīng)的具體機(jī)制并不明確，目前看來似乎與細(xì)胞反應(yīng)有關(guān)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和愈合反應(yīng)（疤痕生成）的發(fā)生。女性發(fā)生凍結(jié)肩的風(fēng)險(xiǎn)為男性的兩倍，糖尿病患者發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)為非糖尿病患者的四倍。如果一個(gè)患者一側(cè)出現(xiàn)凍結(jié)肩，那么他另一側(cè)發(fā)生相同癥狀的風(fēng)險(xiǎn)也會增大。

　　凍結(jié)肩的病程有多長？

　　原發(fā)性凍結(jié)肩（特發(fā)性關(guān)節(jié)囊攣縮）的發(fā)生主要有三個(gè)階段。第一階段稱為“凝結(jié)階段”；第二階段稱為“凍結(jié)階段”，第三階段稱為“解凍階段”。第一階段一般表現(xiàn)為疼痛和活動度進(jìn)行性減??；第二階段表現(xiàn)為活動度喪失，關(guān)節(jié)“凍結(jié)”；第三階段表現(xiàn)為活動度的逐漸恢復(fù)。這三個(gè)階段總共需要12-36個(gè)月不等。三個(gè)階段可能會相互重疊，因此患者可能無法感受到明顯的階段感。事實(shí)上，一些患者在關(guān)節(jié)完全僵硬后仍然可能感到疼痛，這可能是因?yàn)榛顒佣热笔б鹬車M織結(jié)構(gòu)，包括對肩袖的激惹而引發(fā)疼痛。

　　凍結(jié)肩有哪些癥狀？

　　凍結(jié)肩的診斷十分的困難。醫(yī)生極易將病因歸于肩袖損傷或者肌腱炎而忽視了凍結(jié)肩的可能。特發(fā)性凍結(jié)肩（原發(fā)性）常常表現(xiàn)為女性在一次輕微的創(chuàng)傷后，甚至在沒有創(chuàng)傷的情況下發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛，繼而發(fā)生關(guān)節(jié)活動度下降。有時(shí)患者因?yàn)榧缧鋼p傷或者肌腱炎而建議進(jìn)行手術(shù)治療，但是在一些病例中手術(shù)治療可能會惡化凍結(jié)肩的癥狀。患者表現(xiàn)為活動度喪失，且多伴疼痛。大多數(shù)患者都應(yīng)拍攝X片以排除骨性關(guān)節(jié)炎引起活動度下降的可能性。

　　如何診斷凍結(jié)肩？

　　診斷的首先關(guān)注病人的主訴，詳細(xì)詢問病史。如果患者在沒有創(chuàng)傷發(fā)生的情況下肩關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行性減小，都應(yīng)考慮凍結(jié)肩的可能。雖然骨關(guān)節(jié)炎并不會造成肩關(guān)節(jié)短期內(nèi)的活動度顯著減小，但仍應(yīng)該拍攝X片以排除該診斷?；顒佣认陆档那闆r還可能發(fā)生在肩關(guān)節(jié)手術(shù)后，如肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)或者骨折手術(shù)；在骨折后進(jìn)行保守治療的病例中也可能發(fā)生。醫(yī)生體檢可以發(fā)現(xiàn)患者各個(gè)方向主動和被動的活動度均顯著下降，但肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力正常。若患者曾經(jīng)行肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)，肌力可能因?yàn)榧‰鞊p傷而減弱。

　　凍結(jié)肩的解剖特點(diǎn)是什么

　　不同發(fā)病原因的凍結(jié)肩病理特點(diǎn)各有不同。原發(fā)性（特發(fā)性）凍結(jié)肩表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊的緊縮和增厚

　　創(chuàng)傷如骨折后發(fā)生的凍結(jié)肩，疤痕生成的范圍可能不僅限于關(guān)節(jié)囊，而是包括其他的組織層面，并且相鄰組織層面會相互粘連。這種情況在骨折術(shù)后的病例中非常常見。

　　在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)術(shù)后發(fā)生的凍結(jié)肩病例中，關(guān)節(jié)韌帶和前側(cè)關(guān)節(jié)囊在術(shù)中進(jìn)行了緊縮，以限制肩關(guān)節(jié)的外旋活動度（上臂旋至兩側(cè)）。在一些極端病例中可以見到由于關(guān)節(jié)前側(cè)結(jié)構(gòu)張力過大，導(dǎo)致肱骨頭向后方移位，甚至發(fā)展成骨性關(guān)節(jié)炎。

　　治療的成功率有多高

　　非手術(shù)治療

　　原發(fā)性（特發(fā)性）凍結(jié)肩可能自行好轉(zhuǎn)，可在醫(yī)生監(jiān)督下進(jìn)行理療和輕柔的拉伸治療。

　　若患者有明顯的疼痛，但活動度下降不明顯，關(guān)節(jié)內(nèi)注射可的松可以顯著緩解癥狀，并且可能會縮短病程。

　　對于少數(shù)的長期僵硬的病例，保守治療效果不佳，可以進(jìn)行手術(shù)治療。原發(fā)性（特發(fā)性）凍結(jié)肩需要進(jìn)行手術(shù)治療的情一般為病程半年以上，粘連和疼痛較重的患者，而繼發(fā)性（創(chuàng)傷后或手術(shù)后）凍結(jié)肩對于保守治療的效果則普遍欠佳。

　　肩袖修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)的凍結(jié)肩發(fā)生率僅有4%。大部分患者術(shù)后出現(xiàn)一定程度的關(guān)節(jié)僵硬并不需要特殊處理，會在術(shù)后一年內(nèi)逐漸緩解，并且一定程度的活動受限與肩袖愈合率有正向關(guān)系。因此肩袖修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)的活動度下降需要特殊考慮。

　　肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)術(shù)后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)僵硬需要謹(jǐn)慎對待。外旋受限若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)可能在一段時(shí)間后發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎。因此當(dāng)保守治療無效時(shí)應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)松解。

　　骨折術(shù)后的疤痕病變范圍往往不止于關(guān)節(jié)囊，而是涉及了關(guān)節(jié)囊周圍的多個(gè)組織層面，這種廣泛的病變?nèi)舭l(fā)生難治性僵硬，也需要手術(shù)干預(yù)治療才能得以緩解。

　　手術(shù)方法：

　　麻醉下手法松解術(shù)

　　手法松解曾是許多醫(yī)生推崇的治療方法。在麻醉狀態(tài)下，醫(yī)生對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行手法松解，破壞粘連的組織，恢復(fù)活動度。雖然此方法非常有效，但是可能發(fā)生骨折、神經(jīng)損傷和關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，糖尿病患者手法松解后有更高的復(fù)發(fā)率。近年來，關(guān)節(jié)鏡下的關(guān)節(jié)囊松解術(shù)被認(rèn)為是比手法松解更推薦的手術(shù)治療方式。

　　關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)

　　關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)在上世紀(jì)九十年代首次被提出。此后該方法被廣泛地應(yīng)用，恢復(fù)活動度的效果明確且持久。關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解能夠明顯縮短凍結(jié)肩的病程，改善患者的生活質(zhì)量。因此，對于保守治療超過三個(gè)月無效的凍結(jié)肩患者，建議進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)松解。

　　關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)后有哪些處理？

　　有些患者術(shù)后需住院24-48小時(shí)以便鎮(zhèn)痛泵發(fā)揮作用緩解術(shù)后疼痛，在這期間康復(fù)師會幫助患者進(jìn)行拉伸鍛煉?；颊叱鲈汉?，囑其移除懸吊帶并開始在家中進(jìn)行拉伸鍛煉，患肢可進(jìn)行所有的日?；顒印Ｐg(shù)后的康復(fù)治療可根據(jù)不同患者的需求進(jìn)行個(gè)體化處理。

　　開放松解手術(shù)：

　　對于組織粘連程度嚴(yán)重而無法進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下有效松解或者肩關(guān)節(jié)周圍肌腱瘢痕形成的患者，需要行開放松解手術(shù)。手術(shù)步驟包括建立入路、各部位粘連組織的松解，有時(shí)還需行肌腱延長術(shù)。開放手術(shù)的效果有時(shí)收到手術(shù)本身較大創(chuàng)傷的影響?，F(xiàn)在，因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)極少需要進(jìn)行開放松解手術(shù)了。