凍結肩是什么？

　　肩粘連性關節(jié)囊炎、在中國也稱為“凍結肩、五十肩”，發(fā)病率不低，大約有2％～5％，是肩關節(jié)肌肉、肌腱、韌帶和關節(jié)囊等軟組織發(fā)生充血水腫，形成的無菌性炎癥，導致周圍組織增生增厚，嚴重時可造成粘連，導致肩關節(jié)疼痛、活動受限，從而降低患者的生活質量。病人主訴肩關節(jié)多個方向的活動度有明顯減小。

　　由于正常人的肩關節(jié)活動度差別很大，一些人的關節(jié)囊較松弛，一些人較緊張，都是正常的現象。

　　為什么會得凍結肩？

　　凍結肩的誘因可以有很多，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性指特發(fā)性凍結肩（即未知原因），繼發(fā)性誘因包括糖尿病、創(chuàng)傷和手術。不同病因的區(qū)別將在下文做進一步敘述。所有這些原因都涉及關節(jié)內炎癥（滑膜炎），炎癥引起關節(jié)囊的疤痕生成和粘連，最后導致關節(jié)囊攣縮。引起這一系列級聯反應的具體機制并不明確，目前看來似乎與細胞反應有關，導致炎癥反應和愈合反應（疤痕生成）的發(fā)生。女性發(fā)生凍結肩的風險為男性的兩倍，糖尿病患者發(fā)病的風險為非糖尿病患者的四倍。如果一個患者一側出現凍結肩，那么他另一側發(fā)生相同癥狀的風險也會增大。

　　凍結肩的病程有多長？

　　原發(fā)性凍結肩（特發(fā)性關節(jié)囊攣縮）的發(fā)生主要有三個階段。第一階段稱為“凝結階段”；第二階段稱為“凍結階段”，第三階段稱為“解凍階段”。第一階段一般表現為疼痛和活動度進行性減小；第二階段表現為活動度喪失，關節(jié)“凍結”；第三階段表現為活動度的逐漸恢復。這三個階段總共需要12-36個月不等。三個階段可能會相互重疊，因此患者可能無法感受到明顯的階段感。事實上，一些患者在關節(jié)完全僵硬后仍然可能感到疼痛，這可能是因為活動度缺失引起周圍組織結構，包括對肩袖的激惹而引發(fā)疼痛。

　　凍結肩有哪些癥狀？

　　凍結肩的診斷十分的困難。醫(yī)生極易將病因歸于肩袖損傷或者肌腱炎而忽視了凍結肩的可能。特發(fā)性凍結肩（原發(fā)性）常常表現為女性在一次輕微的創(chuàng)傷后，甚至在沒有創(chuàng)傷的情況下發(fā)生肩關節(jié)疼痛，繼而發(fā)生關節(jié)活動度下降。有時患者因為肩袖損傷或者肌腱炎而建議進行手術治療，但是在一些病例中手術治療可能會惡化凍結肩的癥狀?；颊弑憩F為活動度喪失，且多伴疼痛。大多數患者都應拍攝X片以排除骨性關節(jié)炎引起活動度下降的可能性。

　　如何診斷凍結肩？

　　診斷的首先關注病人的主訴，詳細詢問病史。如果患者在沒有創(chuàng)傷發(fā)生的情況下肩關節(jié)活動度進行性減小，都應考慮凍結肩的可能。雖然骨關節(jié)炎并不會造成肩關節(jié)短期內的活動度顯著減小，但仍應該拍攝X片以排除該診斷?；顒佣认陆档那闆r還可能發(fā)生在肩關節(jié)手術后，如肩袖損傷，肩關節(jié)不穩(wěn)或者骨折手術；在骨折后進行保守治療的病例中也可能發(fā)生。醫(yī)生體檢可以發(fā)現患者各個方向主動和被動的活動度均顯著下降，但肩關節(jié)周圍肌肉的肌力正常。若患者曾經行肩袖損傷修補術，肌力可能因為肌腱損傷而減弱。

　　凍結肩的解剖特點是什么

　　不同發(fā)病原因的凍結肩病理特點各有不同。原發(fā)性（特發(fā)性）凍結肩表現為關節(jié)囊的緊縮和增厚

　　創(chuàng)傷如骨折后發(fā)生的凍結肩，疤痕生成的范圍可能不僅限于關節(jié)囊，而是包括其他的組織層面，并且相鄰組織層面會相互粘連。這種情況在骨折術后的病例中非常常見。

　　在肩關節(jié)不穩(wěn)術后發(fā)生的凍結肩病例中，關節(jié)韌帶和前側關節(jié)囊在術中進行了緊縮，以限制肩關節(jié)的外旋活動度（上臂旋至兩側）。在一些極端病例中可以見到由于關節(jié)前側結構張力過大，導致肱骨頭向后方移位，甚至發(fā)展成骨性關節(jié)炎。

　　治療的成功率有多高

　　非手術治療

　　原發(fā)性（特發(fā)性）凍結肩可能自行好轉，可在醫(yī)生監(jiān)督下進行理療和輕柔的拉伸治療。

　　若患者有明顯的疼痛，但活動度下降不明顯，關節(jié)內注射可的松可以顯著緩解癥狀，并且可能會縮短病程。

　　對于少數的長期僵硬的病例，保守治療效果不佳，可以進行手術治療。原發(fā)性（特發(fā)性）凍結肩需要進行手術治療的情一般為病程半年以上，粘連和疼痛較重的患者，而繼發(fā)性（創(chuàng)傷后或手術后）凍結肩對于保守治療的效果則普遍欠佳。

　　肩袖修補術后出現的凍結肩發(fā)生率僅有4%。大部分患者術后出現一定程度的關節(jié)僵硬并不需要特殊處理，會在術后一年內逐漸緩解，并且一定程度的活動受限與肩袖愈合率有正向關系。因此肩袖修補術后出現的活動度下降需要特殊考慮。

　　肩關節(jié)不穩(wěn)術后出現的關節(jié)僵硬需要謹慎對待。外旋受限若不及時進行干預可能在一段時間后發(fā)展為骨關節(jié)炎。因此當保守治療無效時應及時考慮手術松解。

　　骨折術后的疤痕病變范圍往往不止于關節(jié)囊，而是涉及了關節(jié)囊周圍的多個組織層面，這種廣泛的病變若發(fā)生難治性僵硬，也需要手術干預治療才能得以緩解。

　　手術方法：

　　麻醉下手法松解術

　　手法松解曾是許多醫(yī)生推崇的治療方法。在麻醉狀態(tài)下，醫(yī)生對肩關節(jié)進行手法松解，破壞粘連的組織，恢復活動度。雖然此方法非常有效，但是可能發(fā)生骨折、神經損傷和關節(jié)脫位等并發(fā)癥。據報道，糖尿病患者手法松解后有更高的復發(fā)率。近年來，關節(jié)鏡下的關節(jié)囊松解術被認為是比手法松解更推薦的手術治療方式。

　　關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術

　　關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術在上世紀九十年代首次被提出。此后該方法被廣泛地應用，恢復活動度的效果明確且持久。關節(jié)鏡下肩關節(jié)松解能夠明顯縮短凍結肩的病程，改善患者的生活質量。因此，對于保守治療超過三個月無效的凍結肩患者，建議進行關節(jié)鏡下關節(jié)松解。

　　關節(jié)鏡下松解術后有哪些處理？

　　有些患者術后需住院24-48小時以便鎮(zhèn)痛泵發(fā)揮作用緩解術后疼痛，在這期間康復師會幫助患者進行拉伸鍛煉?；颊叱鲈汉螅瑖谄湟瞥龖业鯉Р㈤_始在家中進行拉伸鍛煉，患肢可進行所有的日常活動。術后的康復治療可根據不同患者的需求進行個體化處理。

　　開放松解手術：

　　對于組織粘連程度嚴重而無法進行關節(jié)鏡下有效松解或者肩關節(jié)周圍肌腱瘢痕形成的患者，需要行開放松解手術。手術步驟包括建立入路、各部位粘連組織的松解，有時還需行肌腱延長術。開放手術的效果有時收到手術本身較大創(chuàng)傷的影響。現在，因為關節(jié)鏡技術的發(fā)展，已經極少需要進行開放松解手術了。