首先看一臨床病例：

患兒，男，6歲，因「鼻塞、流涕2周，發(fā)熱伴頭痛2天」入院。

現(xiàn)病史：患兒2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、流涕，以膿涕為主，未正規(guī)診治，2天前出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭痛，以左側(cè)前額、面頰部為主，無(wú)向他處反射，頭痛以晨起為甚，無(wú)咳嗽，無(wú)嘔吐，無(wú)抽搐，精神疲倦，胃納欠佳，睡眠一般，大小便無(wú)特殊。

既往史：患兒既往有多次上呼吸道感染、頭痛病史。

查體：T38.5℃，R22次/分，P87次/分，BP92/60mmHg。精神疲倦，營(yíng)養(yǎng)中等。全身皮膚無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。鼻腔黏膜充血、腫脹，口腔粘膜光滑，咽稍充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，咽后壁可見(jiàn)膿性分泌物附著。心肺腹檢查無(wú)異常。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴氏征未引出。

分析：患兒，男，6歲，因?yàn)槌霈F(xiàn)發(fā)熱、頭痛，伴精神疲倦，不能除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，遂入院后完善腰椎穿刺術(shù)留取腦脊液檢查，但腦脊液常規(guī)、生化未見(jiàn)異常，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

另外，患兒有鼻塞、流膿涕等呼吸道感染癥狀，查體咽后壁可見(jiàn)膿性分泌物附著，結(jié)合既往曾有多次上呼吸道感染、頭痛病史，予完善頭顱及鼻竇CT檢查提示左側(cè)上額竇密度增高，考慮左側(cè)上額竇炎，余未見(jiàn)異常。

左側(cè)上額竇炎

最后診斷：急性鼻-鼻竇炎。

診療經(jīng)過(guò)：予口服阿奇霉素抗感染、鼻用糖皮質(zhì)激素抗炎、鼻腔沖洗等治療后，患兒癥狀逐漸改善，病情穩(wěn)定后出院。

所以在臨床上，當(dāng)遇到反復(fù)呼吸道感染、頭痛的患兒，注意警惕鼻-鼻竇炎，必要時(shí)完善鼻內(nèi)鏡或鼻竇CT檢查。此外，急性上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)有時(shí)與急性鼻-鼻竇炎相似，但是上呼吸道感染一般在10天之內(nèi)緩解，而急性鼻-鼻竇炎癥狀可持續(xù)，所以診斷急性鼻-鼻竇炎，病程必須在10天以上。

鼻-鼻竇炎：指鼻腔和鼻竇黏膜的炎癥性疾病。

一、解剖結(jié)構(gòu)

鼻竇左右成對(duì)，共4對(duì)，包括額竇、篩竇、上頜竇和蝶竇，額竇、前篩竇和上頜竇合稱(chēng)為前組鼻竇，后篩竇和蝶竇合稱(chēng)為后組鼻竇。

鼻竇的面部投影

二、分類(lèi)

急性鼻-鼻竇炎：指鼻腔和鼻竇黏膜細(xì)菌感染后的急性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)10天以上，12周內(nèi)完全緩解。

慢性鼻-鼻竇炎：指鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)12周以上，癥狀不能完全緩解甚至加重。

三、臨床表現(xiàn)

1.癥狀：

（1）主要癥狀：鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛。

（2）伴隨癥狀：嗅覺(jué)障礙、聽(tīng)力下降、行為異常。

2.體征：

（1）主要體征：下鼻甲充血、腫大，鼻腔、中鼻道有黏（膿）性分泌物，咽后壁淋巴組織增生，并可見(jiàn)黏（膿）性分泌物附著。

（2）伴隨體征：腺樣體和（或）扁桃體增生肥大，部分患者表現(xiàn)為分泌性中耳炎的體征。

四、鼻竇炎引起的頭痛

1.機(jī)理：

鼻竇黏膜腫脹，鼻竇開(kāi)口阻塞→阻塞性頭痛

鼻竇口阻塞，竇腔內(nèi)空氣被吸收→真空性頭痛頭痛

竇腔內(nèi)真空導(dǎo)致黏膜血管擴(kuò)張，血清漏出→張力性頭痛

2.疼痛特點(diǎn)：

（1）伴隨鼻塞、流膿涕和嗅覺(jué)減退等癥狀。

（2）多有時(shí)間性或固定部位，白天重，夜間輕。

（3）休息、滴鼻藥或引流改善后頭痛減輕。

3.疼痛部位：

（1）前組鼻竇炎多位于額部和頜面部。

（2）后組鼻竇炎多位于顱底或枕部。

（3）慢性鼻竇炎不一定都有頭痛，通常表現(xiàn)為前額和鼻根部有發(fā)悶或發(fā)脹的鈍痛感。

五、輔助檢查

1.鼻內(nèi)鏡檢查：診斷的重要手段。鏡下可見(jiàn)下鼻甲充血、腫大，總鼻道、鼻底、后鼻孔及下鼻甲表現(xiàn)有黏性或膿性分泌物，多來(lái)源于中鼻道或嗅裂，部分患者可見(jiàn)腺樣體肥大。

2.鼻竇CT：CT掃描顯示竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇黏膜病變，密度增高。鼻竇CT與臨床診斷符合率高，但不能完全反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度。

3.病原菌檢測(cè)：診斷急性細(xì)菌性鼻竇炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上缺乏可操作性，未得到廣泛應(yīng)用。

六、診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要癥狀+體征+輔助檢查結(jié)果

七、鑒別診斷

注意與引起頭痛的其他疾病相鑒別，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、顱內(nèi)占位性病變等。

八、治療

治療原則以藥物保守治療為主，進(jìn)行綜合性治療。

1.抗生素：

①急性鼻-鼻竇炎：可以選用青霉素類(lèi)藥物，首選阿莫西林+克拉維酸，每次30~45mg/kg（按阿莫西林計(jì)算），每日2次，療程至少10~14天；也可以選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，如阿奇霉素，每次10mg/kg，每日1次，每個(gè)療程服用3天，停4天；對(duì)一線藥物耐藥者，可選用第2代頭孢菌素。用藥療程建議臨床癥狀控制后繼續(xù)用藥一周。

②慢性鼻-鼻竇炎：除非鼻分泌物呈膿性，一般不使用抗生素。

2.鼻用糖皮質(zhì)激素：

是急、慢性鼻-鼻竇炎的一線治療藥物，具有顯著的抗炎、抗水腫作用，常用糠酸莫米松鼻噴霧劑，每側(cè)鼻孔1噴，每日1次，晨起噴藥為好。

①急性鼻-鼻竇炎：使用時(shí)間2~4周，癥狀控制后繼續(xù)用藥2周。

②慢性鼻-鼻竇炎：使用時(shí)間8~12周，癥狀完全控制后進(jìn)行臨床評(píng)估，可繼續(xù)使用2~4周。

3.抗組胺藥及白三烯受體拮抗劑：

對(duì)急性鼻-鼻竇炎患兒存在明確的變態(tài)反應(yīng)因素，特別伴有變應(yīng)性鼻炎，可口服抗組胺藥和（或）白三烯受體拮抗劑，常選用第2代抗組胺藥物，如氯雷他定，體重＜30kg，每次5mg，每日1次，體重≥30kg，每次10mg，每日1次；白三烯受體拮抗劑可選用孟魯司特鈉，每次4mg，每日1次。療程一般不少于2周。

4.鼻腔沖洗：使用生理鹽水或2.3%的高滲鹽水，進(jìn)行鼻腔霧化、滴注或沖洗，可以明顯改善癥狀，可作為常規(guī)治療方法，每日3~4次，持續(xù)2周。

5.黏液促排劑：具有稀釋黏液并改善纖毛活動(dòng)的功能，療程至少2周。

6.鼻用減充血?jiǎng)簩?duì)伴有持續(xù)性嚴(yán)重鼻塞的患兒可以短時(shí)間（7天以?xún)?nèi)）、低濃度用藥，推薦使用賽洛唑啉或羥甲唑啉，禁止使用萘甲唑啉。