患兒男，4歲，主因「間斷咳嗽發(fā)熱40d」

患兒于40d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為偶爾咳嗽，伴發(fā)熱，體溫最高可達(dá)38.4℃，給予口服重要及感冒藥物（具體名量不詳）1周，咳嗽及發(fā)熱好轉(zhuǎn)。

10d后，再次出現(xiàn)發(fā)熱伴偶爾咳嗽，繼續(xù)給予中藥及感冒藥物（具體名量不詳）治療，1周后，病情雖好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)3次，1周前患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱。

4d前患兒出現(xiàn)咳嗽，初為偶爾咳嗽，昨日轉(zhuǎn)為陣發(fā)性咳嗽，有痰，不易咳出，于家中口服利君沙、小兒氨酚黃那敏顆粒（具體量不詳）3d，患兒病情無好轉(zhuǎn)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查提示「肺膿腫？」，遂入我院。自發(fā)病以來，精神飲食可，大小便未見異常。

入院查體：T：38.1℃，神清，精神欠佳，左上臂可見卡介苗瘢痕1枚，全身淺表淋巴結(jié)無重大，咽部充血，無三凹征，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音減低，可聞及少量痰鳴音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾未及，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC：14.2x10^9/L，N：71.8%，L：2.4%，CRP：30mg/L紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板均正常；呼吸道九連檢均正常，肺炎支原體陰性，痰培養(yǎng)示：陰溝腸桿菌，PPD試驗(yàn)陰性，T-spot陰性。

入院后查肺CT示：右肺上葉可見多個(gè)類圓形厚壁空洞影，內(nèi)見氣體，最大直徑約5cm，可見氣液平面，雙肺氣管通暢，縱隔內(nèi)見增大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔未見積液，考慮：肺膿腫

最后診斷：肺膿腫

肺部感染經(jīng)常見，肺膿腫是如何形成的？

肺膿腫是由于細(xì)菌感染所導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)炎性病變演變而來，肺實(shí)質(zhì)炎癥性病變，壞死液化，形成內(nèi)含膿液的洞腔，也有部分是血流感染的結(jié)果，病原菌多為金黃色葡萄球菌，其次為肺炎鏈球菌，或以侵襲性感染和宿主的過度反應(yīng)等導(dǎo)致肺組織缺血、壞死，繼而形成肺膿腫。

肺膿腫的臨床表現(xiàn)有哪些？

（1）臨床特點(diǎn)：肺膿腫大多急性、亞急性起病，開始出現(xiàn)畏寒、咳嗽、發(fā)熱、常為膿性痰，+/-體重減輕。慢性病程，容易發(fā)生胸膜炎；

（2）體格檢查：發(fā)熱、肺部體征±胸腔積液±牙齦炎；

（3）病變范圍廣時(shí)，中毒癥狀較重，1～2周后膿腫破入支氣管，突然咳出大量膿痰；

（4）癥狀時(shí)輕時(shí)重，主要是咳嗽、咳膿痰，因長(zhǎng)期慢性中毒及消耗，不少患者出現(xiàn)消瘦、貧血，個(gè)別有腦、肝、腎轉(zhuǎn)移膿腫，病程較長(zhǎng)時(shí)，多伴有杵狀指，胸廓也有塌陷畸形，活動(dòng)差。

肺膿腫的鑒別診斷有哪些？

（1）細(xì)菌性肺炎中金葡肺炎、肺炎球菌肺炎或者病毒性肺炎后的肺大泡最常見，一般在胸片上顯示肺大泡壁薄，可在短時(shí)間內(nèi)形成及消失，但無膿腔形成，該患兒胸部CT不支持該診斷；

（2）患兒病程長(zhǎng)，發(fā)熱、咳嗽，胸部CT可見空腔應(yīng)排除空洞性肺結(jié)核，但空洞性肺結(jié)核發(fā)病緩慢，常伴有結(jié)核毒性癥狀，如低熱、乏力、盜汗，有結(jié)核接觸史，痰中可找到結(jié)核分枝桿菌，T-spot為陽性，PPD陽性，該患兒均不支持，肺部CT無結(jié)核表現(xiàn)，膿腫可見氣液平，故不支持該診斷；

（3）支氣管異物：支氣管異物存在時(shí)可造成反復(fù)感染形成肺膿腫可能，該患兒無異物吸入史，無反復(fù)嗆咳，無肺不張，胸部CT氣管支氣管通暢，不支持該診斷；

肺膿腫的治療有哪些？

（1）抗生素治療：小兒肺膿腫多由于細(xì)菌感染，也有部分是血流感染，選用敏感抗生素藥物是治療小兒肺膿腫的重要措施。早期可用青霉素10萬U/kg/d，療程為4-6周，對(duì)青霉素過敏者，可根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素；

（2）多無需手術(shù)治療，對(duì)慢性肺膿腫，纖維組織大量增生，并發(fā)支氣管擴(kuò)張，或有反復(fù)感染，大量咯血者應(yīng)考慮外科手術(shù)治療，一般手術(shù)在發(fā)病后4個(gè)月到1年之內(nèi)施行為宜；

肺膿腫在影像中的表現(xiàn)有哪些？

影像學(xué)中將肺膿腫分為支氣管源性和血源性肺膿腫

（1）支氣管源性肺膿腫：分為肺實(shí)變期，以左肺上葉之外后，下葉背段多見，表現(xiàn)化膿性實(shí)變，膿腫形成期，發(fā)病4～7d后，形成內(nèi)外壁較光滑的張力性膿腫，一般占同側(cè)肺容積的10%-40%，有時(shí)可達(dá)50%-70%或以上，可單發(fā)、多房。

膿腫吸收期一般需4～8周，少數(shù)病例的薄壁膿腔可持續(xù)3～6個(gè)月；

（2）血源性肺膿腫：初期兩肺紋理增多，可形成薄壁空腔，含氣液面較少，周圍浸潤(rùn)不明顯，1～3個(gè)月內(nèi)膿腫完全吸收，與先天性肺囊腫繼發(fā)感染鑒別，肺囊腫以多房多見好發(fā)中下肺野，壁薄形態(tài)不甚規(guī)則，空腔變化不大。

結(jié)核空洞多見于嬰幼兒，以橢圓形或不規(guī)則多見，很少形成液平面，同時(shí)存在支氣管淋巴結(jié)腫大，肺膿腫與膿氣胸有時(shí)與邊緣性肺膿腫不易區(qū)別，需CT增強(qiáng)鑒別。

兒童肺膿腫是重癥呼吸道感染性疾病，并發(fā)癥較多，不及時(shí)有效的救治會(huì)造成嚴(yán)重的后果，選用敏感有效的抗菌藥物是治療肺膿腫的最重要的措施，效果不佳時(shí)需積極外科手術(shù)治療，臨床分析結(jié)核肺部CT，有助于提高診斷，擴(kuò)寬診斷思路，減少誤診、漏診的發(fā)生。